時光在流逝，從不停歇，我們的工作又進入新的階段，為了今後更好的工作發展，不妨坐下來好好寫寫計劃吧。我們該怎麼擬定計劃呢？下面是小編整理的醫院管理工作計劃，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。
一、醫院感染監測：
1、採取前瞻性監測方法，對全院住院病人感染髮病率，每月下臨牀監測住院病人醫院感染髮生情況，督促臨牀醫生及時報告醫院感染病例，防止醫院感染暴發或流行。
2、每半年採取回顧性監測方法，對出院病人進行漏報率調查。減少醫院感染漏報，逐漸使醫院感染病歷報卡制度規範化。
3、消毒滅菌效果監測及環境衞生學監測。根據《消毒技術規範》及《醫院感染管理辦法》要求，每月對重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果監測。
4、根據《手術部位醫院感染預防與控制技術規範》和《消毒供應中心感染預防與控制技術規範》的要求，嚴格做好手術室器械的.清洗、消毒和保養工作。
二、抗菌藥物合理使用管理：
根據我院“抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實行分級管理。每季度調查住院病人抗菌藥物使用率。
流感管理是醫院管理、醫療安全與質量的重要組成部分，醫院流感管理的質量直接影響着全院的醫療質量和聲譽。隨着醫療質量與安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸顯。即將邁入新的一年，醫院流感管理辦公室（以下稱院感辦）按照醫院流感法律、法規和規範等，以醫院流感規範化防控為主題，樹立督導臨牀、服務臨牀的工作理念，加強醫院流感風險防控，防止醫院流感暴發流行，突出院感監測前瞻性、時效性等，結合我院實際，制定20xx年度工作計劃如下：
一、組織管理與制度建設
（一）進一步加強醫院流感管理各項制度的建設：按照三甲醫院評審的要求，結合我院實際，擬修訂院感防控制度和措施，重點是國家出台的新規範在臨牀的實施辦法、科室院感績效考核辦法及獎懲辦法、院感風險報告及防控辦法、後勤部清潔保潔質量管理等。
（二）減負增效，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。擬修訂臨牀相關院感表格，儘可能規範、簡潔、有效。
（三）堅持每年至少召開兩次醫院流感管理委員會會議，會議以解決問題為導向，明確職責，以保證各項工作正確執行、落實到位。
（四）加強院科兩級院感管理與醫院流感三級x絡管理，充分發揮院感辦職能，督導科室管理人員樹立“院感防控第一責任人”意識和“院感高風險”防控意識。擬修訂科室績效考核方案和相關質量標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控第一責任人意識、高危環節風險防控意識，杜絕院感爆發。同時加強院感員及管理人員院感管理知識培訓
（五）結合我院實際，擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質量標準，不流於形式，充分發揮消毒管理小組職能。
（六）加強多學科、多部門溝通、協作，力求建立多部門合作、聯動機制；規範科主任、護士長、院感醫生和護士組成的院感管理小組工作，通過院感QQ羣密切溝通，解決臨牀院感防控工作中的疑點和難點。
（七）強化院感辦人員職業素養，樹立督導臨牀、服務臨牀的工作理念；着力培養醫務人員慎獨和堅持精神，養成自覺遵守院感規範的習慣，以切實提高基礎感控水平。院感辦堅持每週一次的科務會、每季度質控督導前準備會、質控檢查後總結、分析會。
二、教育與培訓
（一）專職人員參與教育與培訓
1、院感專職人員參加院感各類培訓班提升院感管理技能。
2、參加或省級學術年會交流學習新動態。
3、參與其他會議交流學習與經驗探討。
4、院感辦堅持每週常規1次的院感學習及院感病例討論。
（二）針對性地對院感重點科室、重點部門、重點人羣的管理人員及院感員進行院感風險防控培訓，消除院感高風險隱患，杜絕醫院流感暴發。醫生重點培訓“醫院流感診斷”，以達到院感病例準確上報及減少漏報、多重耐藥菌防控；外科醫務人員重點培訓“手術部位流感防控”、換藥及無菌操作等。
（三）舉辦省繼續教育培訓1次，題為“手術部位流感防控”，重點提高我院外科醫務人員手術部位防控意識和行為，提升我院知名度，同時為我市醫院流感防控工作做貢獻。
（四）全院各類人羣院感知識培訓及考核加強科室管理人員、感控醫生、感控護士等院感知識技能培訓，以在科室發揮督導和引領作用。針對全院手衞生依從性差，重點加強手衞生培訓，同時嚴格考核，養成手衞生習慣。
（五）院感相關知識課件製作與發佈院感辦每次培訓後，為科室提供電子版課件，並在院感羣發佈，方便科室組織學習與參考。
三、院感監測與質量控制
認真做好各項監測工作，院感辦每季度編輯製作《院感通訊》，讓臨牀及時得到信息。
（一）院感綜合性監測
1、醫院流感病例篩查、確認與反饋加強上報和疑似醫院流感病例篩查力度，減少院感漏報病例，及時與漏報與錯報醫生反饋和溝通，必要時與科主任溝通。擬運行藍蜻蜓醫院流感實時監控系統（新版本），擬增加預警功能、提高信息數據自動化及工作效率。
2、提高醫生對醫院流感病例診斷水平、減少漏報針對目前部分醫生醫院流感診斷標準不明確，醫院流感信息收集遺漏或病程記錄太滯後，院感漏報病例較多，擬開展相關工作：
（1）加強臨牀醫生醫院流感診斷標準的培訓，要求管牀醫生準確、及時記錄流感相關病程，及時上報院感病例等。擬在來年省繼教外請院感知名作專題培訓。
（2）加強院感辦人員院感診斷知識學習，提高診斷水平，同時多與臨牀醫生（尤其流感科、ICU、呼吸科等醫生）交流學習與討論。
（3）鼓勵科室真實地開展醫院流感疑難病例討論，主動請院感辦、臨牀醫生（尤其流感科、ICU、呼吸科等醫生）參與，每次視效果給予績效鼓勵加分2—6分。
3、院感監測指標與質量控制體系細化醫院流感監測指標與質量控制指標，使我院的院感管理質量指標均達國家衞計委院感質量指標要求。
（1）院感監測數據及監測總結、院感通訊等定期反饋臨牀，公佈於醫院網站或醫院感控羣，必要性時實時、同步反饋，儘可能及時督導和防控。
（2）要求科室及時提取涉及自己科室的相關數據信息，院感小組進行數據分析和數據運用，持續質量改進。
4、查找、分析院感暴發高危風險科室或院感重點科室開展院感暴發處置演練並組織相關人員參與觀摩。確保全院全年無院感暴發事件發生。
（二）目標性監測
加強院感重點科室、重點部門和重點環節的院感管理，通過院感風險評估，及時查找出可能導致院感事件發生的危險因素並進行有效防控。
1、加強院感重點科室、重點部門、重點環節的醫院流感管理。
（1）鼓勵科室主動上報“科室風險評估報告與分析解決問題”單，發現風險點及時報告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。根據院感規範、風險等級及解決效果，院感辦進行督促與討論，視風險等級與解決效果，每次獎勵績效分2—6分。
（2）院感辦督導發現的院感高風險環節，科室應及時盡努力解決改進，如效果顯著，進步明顯，給予進步獎加分，每次獎勵績效分2—6分。
2、加強對ICU、PICU、新生兒等院感防控督查。
3、繼續開展手術風險分級（NNIS分級）流感監測。
4、擬定調整手術部位目標性監測項目：
部分外科醫生院感防控觀念及知識需更新，特別是手術操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衞生等方面都需改進和提升。下一步將重點對外科醫務人員進行培訓及考核。繼續開顱手術（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術部位流感監測，因產科手術部位流感監測意義不大，擬停止，調整目標性監測項目。
5、開展全院“三管”監測，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”流感監測，擬在新系統中增補三管監測數據提取，避免科室人工上報數據的不準確，同時分析和運用數據，指導臨牀院感防控工作。
（三）衞生學監測
1、每季度科室空氣自採：院感重點部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監控的，要求及引導科室人員慎獨、嚴謹，避免不規範操作導致採樣無意義、無價值。
2、每月消毒滅菌效果監測：如手術室、內鏡中心使用內鏡，以及透析用水等衞生學採樣。
3、每季度衞生學採樣：醫務人員手、物體表面、消毒內鏡、使用中消毒液等。
4、根據規範要求，擬按規範增補洗漿房半年採樣，包括人員手、物體表面等。
（四）現患率調查
按照省醫院流感質量控制中心要求，繼續開展20xx年度現患率調查，並進行橫向縱向比較分析。
四、細菌耐藥監測與多重耐藥菌管理
（一）繼續開展全院耐藥菌監測，定期向全院公佈院感發生數據。
（二）加強多重耐藥菌醫院流感管理計劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯席會，體現多部門共同參與管理的合作機制，充分發揮職能，加大防控措施落實督查力度，定期分析多耐菌院感數據，並定期向全院公佈各科室多耐菌院感相關情況。
五、手衞生管理
我院醫務人員手衞生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫院及三甲評審要求差距大，醫務人員手衞生觀念及行為需重點提升。下一步，建議醫院是否考慮在院感重點科室安置手衞生信息系統，以督促及統計手衞生執行情況。根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》及《手衞生規範》，強化全院各類人羣手衞生培訓和考核，加大手衞生管理力度、培訓力度、獎懲力度。
（一）外科手消毒監測與管理院感辦、醫務部、護理部，質管辦等每週不定時通過院感實時監控系統共同查看手術室及院感重點監控部門外科洗手執行情況，必要時請院領導督查。如外科洗手不規範立即與科室負責人溝通，要求立即整改並納入考核。
（二）全院手衞生依從性督查
1、科室自查手衞生執行情況，要求真實，並每季度分析手衞生變化趨勢，認真落實、持續改進。
2、手衞生專項調查小組每季度進行依從性調查，向全院反饋調查數據，分析原因，要求改進，以提高手衞生依從性和正確率。
3、開展清潔手的ATP熒光監測、消毒後手細菌監測。
4、擬在世界手衞生日（5月5日）開展院感知識競賽及手衞生落實評比、宣傳活動，把手衞生意識在全院再次強化。
六、醫院流感質控檢查
（一）擬修訂臨牀質控檢查表，力求規範、簡潔、實用。
（二）質控檢查：院感專職人員每月不定期對臨牀、醫技各科室進行院感質控抽查，實現每季度全院全覆蓋。
（三）督查過程中發現問題，實時反饋並要求立即整改。必要時要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進情況。
（四）院感辦每月對質控情況進行彙總分析，得分計入科室績效考核，同時在院感羣公示，全年彙總分按排名公示，前十名備選院感先進集體；後五位的科室，醫院的其它評先、評優一票否決。後十位的科室人員，院感先進個人一票否決。
（五）重點加強消毒供應中心管理。消供中心是醫院的`心臟，是院感防控的重要部門，手術室內部的供應室管理一直是難點和薄弱點。因管理及設備因素，擇期手術器械應規範到下江北消供中心統一處理，否則安全隱患大，要求器械處理確保其質量和轉運完好、及時。
（六）重點加強後勤服務保障系統及清潔保潔質量管理。後勤管理職能差及工人服務意識差，消供中心器械轉運不能滿足臨牀應急需求，洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規範及臨牀需求。手術室、供應室、ICU、透析室等院感重點部門尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無責任感，清潔工具需改進及增補，應加強全院清潔保潔質量管理，改進考核辦法和加大管理力度。
七、其他工作
（一）嚴格執行醫院的各項決策和規定，完成衞計委、質控中心、醫院的指令性工作和臨時性任務等。
（二）注重協調與各科室間，與各職能部門間，與各兄弟醫院間和各上級醫院相關科室間的關係，維護醫院形象和聲譽，為醫院的院感管理工作的發展打下良好的資源基礎。
（三）對醫院新建、改建、擴建項目進行審核，把好院感安全關。
（四）參與全院大會診、大查房，提出院感防控建議。
（五）對消毒藥械和一次性醫療器械用品進行審核及管理。
（六）指導下級醫療機構院感工作，起好川中南區域醫療中心的引領作用。
（七）院感信息系統不能滿足院感防控要求，院感相關數據無法提取或不吻合，部分數據還需科室上報及人工統計，距很多三甲醫院的院感信息系統存在差距，需更新和完善，擬增補相關預警功能。
隨着現代科學技術的進步，輸血醫學得到了快速發展。為此，我們不僅注重自身隊伍的建設，不斷提高全區醫務人員的思想認識、業務和管理水平，而且注重血液安全的宣傳、注重規章制度的落實，注重長效機制的建立，通過進一步加強對醫院醫療臨牀血液質量管理，有效地保障廣大人民羣眾的身體健康和生命安全。
今年，我院將繼續根據工作職能，在服務中提高管理水平，最終達到血液供應充足、安全、有效的目的；具體計劃如下：
（一）為提高醫療機構科學合理用血水平。
以培訓教育為抓手，加強對臨牀醫生的業務培訓教育，通過教育培訓，合理掌握臨牀輸血指徵，提高科學合理用血水平，做好血液開源節流工作。
（二）加強血液冷鏈管理，確保血液安全。
冷鏈是一套用於血液和血漿儲存和運輸的系統，以安全的方法維持血液及成份製品的各項功能。不僅領取血液的人員資質要到位，而且領取血液的設備也必須符合冷鏈要求；為保證血液安全，推廣血液冷鏈設備的使用，要配合縣獻血辦做好本單位血液冷鏈的自查的迎查工作。
（三）加強對臨牀用血管理的監督和檢查。
嚴格按照國家《獻血法》、衞生部《醫療機構臨牀用血管理辦法》、《臨牀輸血技術規範》等要求，督促建立規範的用血制度，並做好年底醫療機構臨牀用血管理的`考核檢查工作。
（四）要加強輸血科的建設。
加快輸血科血液信息管理系統的建設和完善，加大硬件投入、加快人才培養，鼓勵應用成熟的臨牀輸血技術和血液保障技術。
（五）嚴格落實輸血科工作人員備案制度。
要嚴格按照市衞生局下發的文件精神，建立健全輸血科工作人員備案制度，尤其是對新參加血庫工作的同志要加強培訓，落實備案，嚴格管理。
（六）利用網絡和刊物加強宣傳工作。
充分利用醫院櫥窗、宣傳欄等陣地，宣傳臨牀用血的政策、信息；大力宣傳無償獻血的意義、好處。積極宣傳動員家庭互助和社會援助獻血，使獻血無損健康的觀念更加深入人心。
我科在院領導和感染管理委員會的領導下，根據《醫院感染管理規範》、《消毒技術規範》和《傳染病防治法》等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃，並組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染髮生率控制在較好的範圍內，無院內感染的暴發流行。現將今年主要工作總結如下：
一、完善管理體系，發揮體系作用
1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年8月重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨牀科室感染監控小組，完善了三級網絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時彙報主管領導解決問題。
2.11月份在感染管理委員會的倡議下和院領導的支持下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。
二、醫院感染監測方面
我科負責全院醫院感染髮病情況的監測，定期對醫院環境衞生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時彙總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。
1、病歷監測
對院感病例回顧性調查模式(在病案室逐份查閲出院病歷，防止漏報)，真實瞭解我院的醫院感染率的基線。並同時採用了前瞻性調查形式，下病區對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內感染髮生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管牀醫生的持續培訓，此項工作收到預期效果，能及時發現醫院感染病例，防止醫院感染的暴發流行。
①感染率監測：發生醫院感染242人,感染例次數250例,感染率為1.3%,達到衞生廳規定的≤8%要求。
②漏報率的監測：從11月我院將醫院感染管理納入醫療護理質量管理開始，我院的漏報率從50%下降到16%。符合衞生部要求的20%。
③對全院1751例無菌切口進行感染率調查，發生感染5例，感染率為0.2%。達到了衞生部規定的≤0.5%的要求
2、首次開展現患率調查
7月份我科開展了住院病人現患率調查。此次調查有院感科專職人員負責，調查時間為3天，共調查399個在院病人，實查率為98.8%。調查結果顯示，院內感染率為2.76%。抗生素使用率為64.4%，送檢率為3.8%。
3、環境監測方面
1.對全院環境採樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高危科室採樣243份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室採樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點科室手衞生採樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對於不合格的者，及時查找原因並重新採樣。
2.縣衞生監督所來我院對層流手術室的空氣監測採樣9份，合格8份，合格率為88%。
3.透析液採樣為180份，合格180份，合格率為100%。
4.對10月份投入使用的層流手術室、產房、ICU的空氣採樣方法，首次採用《中華人民共和國國家標準醫院潔淨手術部建築技術規範GB50333—20xx》中的具體採樣要求，採樣結果均符合要求。
4、消毒滅菌監測
1.每月對消毒間預真空高壓鍋進行效果監測，按全國消毒規範要求，每天做B-D試驗，每月做生物監測，保證高壓鍋消毒滅菌質量。對手術室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國消毒規範要求進行監測以保證滅菌質量。
2.每月對全院使用中消毒液的監測：共監測246份，合格246份，合格率為100%。並逐步取消外科病區的戊二醛浸泡消毒，採用壓力蒸汽滅菌。
3.6月份對使用中的紫外線燈管進行了監測，上半年共監測79根，合格75根，合格率為94.9%。對
4.對我院使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行了備案。
5、抗生素使用調查
全年對全院抗生素使用進行了兩次調查，上半年抗生素使用率為80%。其中治療用藥為29.1%，預防用藥為69.6%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學檢查率為11%;下半年抗生素使用率為64.4%。其中治療用藥為30%，預防用藥為70%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學檢查率為13.3%。
三、排除醫院感染暴發，為臨牀一線排憂解難。
10月5日至10月8日，在三天內NICU上報發現5例患兒發生上呼吸道感染，疑似醫院感染暴發。經過我科對環境衞生學的監測及病史的調查，排除醫院感染暴發,確診為頭孢他啶引起的藥物熱。
四、積極參與醫院建築設計
1.根據衞生部《內鏡清洗消毒技術操作規範(20xx年版)》要求，配合醫院及科室完成對胃鏡室、支氣管鏡室建築改造工作。
2.在新建病房樓時，建議使用感應性水龍頭、重點科室配備幹手紙，院領導同意並已經實施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫務人員的手衞生依從性;建議治療室和換藥室的空氣消毒全部採用動態紫外線循環風消毒機，同樣得到支持並以落實使用。
3.積極參與新建消毒供應中心建築及流程的設計。
4.根據《醫療廢物管理條例》中第三章第十七條的有關規定，對我院的醫療廢物暫存地進行了重新選址，並將具體方案和建築要求提交院領導，得到院領導的批准。
五、加強醫療廢物管理，規範下收制度。
1.促成全院各科室部門產生的醫療廢物確定由環境管理科的.的專職人員下收工作的最終實施，並完成對下收專職人員進行必要的法律、法規和個人防護方面的培訓。使得醫療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫護人員受傷害的機會。
2.重新設計醫療廢物回收登記本，利於回收存檔。
3.在8月份，我縣衞生監督所的醫療廢物專項檢查中，我院獲得了上級部門的表揚和肯定。
六、重點科室、重點部位醫院感染管理
1.每季度抽查重點科室的感染管理，發現問題，主動與科主任或護士長溝通並督查改進。
2.每週定期查看中心靜脈置管及留置導尿病人情況，要求醫務人員根據病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導管留置日。
3.在有關醫院發生血透感染丙肝事件後，我科及時對血透室進行了自查自糾，針對查出的問題，提出整改措施並進行督查。在7月份省廳的血透室專項檢查中，我院血透室獲得了二級醫院第一名的好成績。
4.消毒供應中心即將投入使用，通過感染管理委員會，協調製定了CSSD與手術室的之間器械交接具體操作程序，修訂了CSSD各區職責和標準作業程序以及清洗、消毒滅菌效果的監測
5.充分利用網絡資源，通過衞生廳網站下載重點科室、重點部位醫院感染SOP,並下發到相應科室並對照執行。
七、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。
1.新職工培訓對50名新上崗職工進行了醫院感染概論、醫療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%;對新入院實習醫生、護士進行了醫院感染知識培訓，使他們對醫院感染概況有一個初步的認識;
2.採取多種形式的感染知識的培訓將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加了臨牀醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。
3.8月籌劃並組織一次“手衞生宣傳月”活動。活動的主題為：“感染防控，“手”當其衝”。通過宣傳月活動，使大家認識到：洗手是預防醫院感染最有效、最簡單、最經濟的方法;樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務。
八、使用醫院感染監測及數據直報系統軟件
10月我科首次購進使用醫院感染軟件系統，對我院的病例監測，環境衞生學監測以及目標性監測有了數據化分析，更加直觀科學。
雖然本年度，我科的工作取得了很大的進展，但是還一些存在問題：
1.臨牀感染管理小組沒有充分發揮其作用。
2.感染監測結果沒有定期向臨牀科室反饋
3.部分臨牀科室醫生對院內感染重視程度不夠,對病人的有關院內感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫院感染登記表不能及時報送。
4.臨牀抗感染藥物使用不規範，特別是圍術期用藥方面。使用抗生素的病人病原學送檢率極低，提示我院抗生素使用仍存在誤用或濫用現象。
新的一年即將到來，我科將繼續開展各項工作，並針對本年度問題，特提出20xx年的初步工作計劃。
1.充分發揮三級監控網的作用，根據分管領導和感染管理委員會的要求，制定下階段的控制計劃。充分發揮臨牀感染管理小組作用，將科室的培訓和質控檢查落實到個人。
2.建立院感通訊：每季度將各臨牀科室的感染人數、漏報人數、I類切口的感染數、及衞生學監測情況以《反饋單》的形式反饋給臨牀科室，對臨牀科室進行考核，我科再跟蹤檢查改進結果。
3.做好醫院感染診斷的培訓將醫院感染診斷與本院醫生上報的病例情況結合，制定新的培訓課件，並組織學習。
4.繼續開展ICU和骨科手術部位的目標性監測，並將有關監測資料進行分析，找出感染控制的薄弱環節，制定目標監測計劃，進行環節干預以保證感染控制項目持續有效地實施。
5.消毒供應中心20xx年1月份投入使用，很多環節、制度需要進一步的落實。特別是消毒、滅菌的過程管理以及追溯制度。
6.制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。
7.配合藥事管理委員會，根據《江蘇省醫院抗感染藥物使用管理規範》，參與我院抗感染藥物合理使用的管理工作。
8.利用我院使用電子病歷的契機，將院感軟件裝入內網，實行無紙化辦公。
一、 加強衞生應急管理體系建設
完善衞生應急領導組織和工作機制，按照州衞生局應急辦公室的部署，組織召開應急工作會議，明確工作責任，暢通信息互通渠道，建立更加緊密的部門協作機制。明確衞生應急職責，健全衞生應急常態長效管理機制。總結我院衞生應急管理、特別是醫療衞生救援和醫療衞生保障等工作經驗，查找薄弱環節，不斷提高預防和應對突發公共衞生事件應急能力。
二、強化衞生應急常態管理
健全衞生應急預案體系。逐步完善我院衞生應急預案和重大活動保障方案，開展人甲型H1N1流感、手足口病等重大傳染病、突發公共衞生事件的信息主動搜索，定期彙總相關信息，逐步建立和健全區域公共衞生事件預測預警和分析報告工作模式。組織開展區域內公共衞生風險評估，制定相應的工作方案，採取有效應對措施。
三、積極組織開展衞生應急工作進基層
開展衞生應急工作進基層，夯實衞生應急工作基礎，制定細化實施方案，建立衞生應急志願者隊伍，加強衞生應急培訓，開展應對突發公共衞生事件，重大災害等事件的`多部門協同演練。
積極開展健康教育。開展衞生應急健康教育及科普宣傳，提高居民、學生羣體的衞生應急知識水平和防護能力。組織學習突發公共衞生事件應急技能，增強風險溝通意識。
四、加強衞生應急隊伍建設
調整充實衞生應急隊伍，明確衞生應急人員的崗位職責，建立通訊網絡，做好應急人員的專業知識和技能的培訓，完成衞生應急人員重點傳染病防控等專業知識培訓，加強我院安全應急管理工作，認真組織好20__年應急預案演練活動，提高我院職工應對突發事件的綜合素質和應急處置能力，緊緊圍繞創建“三甲”中心任務，制定醫院安全知識及應急技能培訓計劃，通過應急演練，檢驗預案的實用性、可操作性;檢查應急隊伍、物資、技術等方面的準備情況，發現不足及時調整補充，做好應急準備工作：增強演練組織部門、參與部門和人員等對應急預案的熟悉程度，提高其應急處置能力並理順工作關係，完善應急機制;通過開展應急演練，普及應急知識，提高員工風險防範意識和自救互救等應對能力。
五、加強衞生應急裝備管理
有計劃、有重點地配備或補充衞生應急物資儲備，包括極端災害情況下醫療衞生救援隊伍的裝備配置，建立藥品、器械儲備目錄，完善應急物資的調用機制，為快速有效地應對各種突發公共衞生事件提供物資保障。積極準備做好自然災害情況下的醫療衞生救援工作。
六、加強衞生應急管理工作的考核
組織做好重大突發公共衞生事件的防範和應對，規範不明原因發熱，不明原因羣體性疾病的排查管理和應急處置，將應急管理工作納入醫院日常管理工作安排，規範突發公共衞生事件的應對。 附：醫院安全知識及應急技能演練計劃表
備註：其它科室按自己科室特殊性自行安排演練如：門診辦。
為提高我院院感管理質量，進一步搞好院感管理、傳染病管理工作，保障醫療、護理安全，特制定20xx年工作計劃：
一、醫院感染控制
1、每月下到各個科室監測住院病人院感發生情況，督促臨牀醫生及時報告院感病例，防止醫院感染暴發或流行。
2、每月對手術室、產房、血透室等重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果及環境衞生學監測一次。發現不合格處，嚴加整改，直至監測結果合格為止。
3、每季度對臨牀科室、重點部門進行消毒隔離質量檢查一次，對檢查結果進行反饋，並提出改進措施。
4、根據本年度院感監控管理要求，配合全國院感監控管理培訓基地，開展醫院感染橫斷面調查一次。
二、抗菌藥物應用
1、按照相關規定對抗菌藥物實行分級管理，定期調查住院病人抗菌藥物使用情況。
2、協助檢驗科定期公佈全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨牀醫生合理使用抗菌藥物提供依據。
三、傳染病管理
1、每天收集全院各科室的傳染病報告卡、死亡醫學診斷證明書、居民惡性腫瘤報告卡，做好全院疫情報告和死亡、腫瘤病例報告工作。
2、每天對收集的傳染病報告卡進行審核，保證其內容完整、真實。
3、收到疫情報告卡和死亡病例報告後，按照規定時限，通過國家傳染病疫情監測信息系統進行網絡直報。
4、每月末，查閲全院本月的門診日誌、出入院登記、出院病歷、放射科檢查結果及檢驗科陽性結果登記本，發現漏報及時補報。
5、每月與醫務科核定死亡病例登記，發現漏報及時補報。
6、認真做好上級衞生行政部門對醫院的疫情管理、報告的檢查工作，配合疾病預防控制部門搞好疫情調查工作。
四、醫療廢物監督管理
1、每月到醫院臨牀支持中心檢查一次，督促醫療廢物分類、收集、運送等制度執行情況，避免發生醫療廢物流失。
2、每月查閲醫療廢物交接登記本一次、發現漏項及時填補。
五、手衞生及職業暴露防護
1、將手衞生消毒列入科室質量檢查項目，每季度抽查醫務人員進行手衞生消毒技術考核一次。
2、加強職業暴露防護知識宣傳教育，減少職業暴露風險。
3、發生醫務人員職業暴露後，嚴格根據有關規定進行妥善處理。
六、院感知識培訓
1、本年度協同醫教科組織新進人員進行院感、傳染病知識崗前培訓一次。
2、分層次開展全院醫務人員院感知識培訓兩次，提高醫務人員院感知識水平。
醫院感染管理工作計劃二
為了提高醫院的醫療質量和醫療安全，減少疾病的傳播，控制醫院感染的爆發和流行，必要要加強醫院感染的管理，現制訂出20xx年醫院感染管理工作計劃。
一、完善醫院感染控制的制度和措施
按照“二甲”醫院評審的要求檢查其制度和措施的落實情況，對手術室、供應室、產房、內鏡、小兒科、口腔科、檢驗科、血透室等重點部門進行感染質量督查，並協助做好院感控制工作，預防和控制院內感染的爆發和流行，並定期對全院各科室的醫院感染環節質量進行檢查和考核。
二、加強院內感染知識的培訓
通過各種形式對全院的工作人員進行院感知識的培訓，要讓工作人員瞭解和重視醫院感染管理的重要性和必要性，學習醫院感染的有關標準及法律、法規，掌握消毒，滅菌、無菌技術的概念和操作及醫院感染的預防控制等知識，並組織工作人員院感知識考試1—2次。
三、做好醫院感染管理工作
認真的做好醫院感染的各項監測管理工作，包括環境、空氣、無菌物品等的衞生監測和效果評價，每月抽查重點科室如手術室、供應室、產房等的衞生學監測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對全院各科室的紫外線燈管的.照射強度進行監測和效果評價，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒劑督促及時更換，對新購入的燈管進行強度監測，合格的產品才可以投入科室使用。
四、對全院各科感染病例進行統計和彙總
每月對全院各科的院內感染病例進行統計和彙總，督促臨牀科室對院內感染病例的報告和彙總，定期下科室瞭解情況，抽查病歷進行漏報調查，對全院的院內感染情侶進行分析彙總，及時向院長及主管院長彙報，每季度向全院各科通報反饋，每月對門診處方進行抽查，查看抗生素使用情況，並計算出使用率。
五、加強對醫療廢物的管理
繼續加強對醫療廢物的管理，經常下科室進行檢查督促醫療廢物的收集，分類和運送的規範性。按照《醫療廢物管理條例》等法規中規定的要求進行醫療廢物的規範處理。
醫院感染管理工作計劃三
在新的一年裏，醫院感染管理將堅持預防為主的方針，以加強醫院感染管理，提高醫療護理質量，保障病人安全的目標認真抓好醫院感染管理的各項工作，特制定20xx年院感工作計劃如下：
一、加強教育培訓
1、科室每月組織一次醫院感染相關知識培訓，並做好記錄。
2、院感科全年組織院感知識講課兩次，採取多種形式進行全員培訓，試卷考核，提高醫務人員醫院感染防範意識。
3、落實新職工崗前培訓。
4、對衞生員進行醫療廢物收集及職業防護知識培訓。
5、院感專職人員參加省、市級舉辦的院感繼續教育培訓班，以瞭解全省及全國醫院感染管理工作發展的新趨勢，新動態，提高我院感染管理水平。
二、落實消毒隔離制度，加強消毒滅菌效果監測與評價
1、各科使用的消毒液根據性能按時更換，器械按規定及時消毒滅菌，合格率達100%。使用中的各種導管按規定進行消毒更換。
2、加強醫務人員手衞生的管理工作，不定期下科室檢查醫務人員洗手的依從性。
三、加強院感監測，實行醫院暴發預警報告
1、嚴格《醫院手術部位管理規範》執行，每月進行手術切口感染監測。
2、充分發揮臨牀監控管理小組作用，及時發現醫院感染病例，落實24小時報告制度。
3、臨牀出現醫院感染聚集性病例（同類病例3例）實行醫院感染暴發預警報告，分析並調查傳染源，採取有效措施控制傳播途徑，杜絕惡性院感案件的發生。
4、做好醫務人員的職業防護工作，各科室將每次出現的職業暴露及損傷的人員上報院感科，院感科做好登記，保護易感人羣，有效控制醫院感染。
四、嚴格醫療廢物分類、收集、遠送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件
1、醫療廢物按要求分類放置，密閉，包裝袋有標識，出科有登記，專人回收有簽字，送醫療廢物暫存處集中放置。
2、醫療廢物轉移單由專職人員填寫，並保存存根備查。
為了鞏固愛嬰醫院創建成果，使愛嬰醫院管理各項制度措施執行到位，以保障母子健康為核心，“兒童優先、母親安全”為宗旨，圍繞長效管理，可持續保護、促進和支持母乳餵養，提高母乳餵養率，以降低嬰兒發病率和死亡率。根據本院愛嬰行動實施方案要求特制定工作計劃如下：
一、加強組織管理，鞏固愛嬰醫院成果
1、繼續設立以李道乾院長為組長的鞏固愛嬰醫院管理領導小組，並根據醫院人事工作安排變動調整愛嬰醫院管理小組成員，取得院領導對愛嬰醫院工作的支持，把愛嬰醫院的管理工作列為全院工作的管理目標，加強督導與考核，形成長效管理機制，使愛嬰醫院工作得到可持續性發展。
2、在愛嬰醫院領導小組的領導下，促進母乳餵養技術指導小組，促進母乳餵養健康教育小組，促進母乳餵養支持組織，讓他們各司其職，開展愛嬰醫院管理的'日常工作。
二、加強愛嬰醫院日常工作的環節管理
1、根據《二級助產醫院等級達標評審要求》改進產科各項工作。加強產科病歷質控，嚴格掌握剖宮產指徵，努力降低剖宮產率，完善搶救組織，搶救設備、藥品處於備用狀態，功能良好。在保證母嬰安
全的基礎上，落實愛嬰醫院的各項管理工作，禁止奶瓶、奶頭、奶粉進入產科病房，堅持早期母嬰皮膚接觸，早吸吮，堅持母嬰同室，做到產後30分鐘皮膚接觸，早吸吮率達90%以上，24小時母嬰同室率達95%左右，院內新生兒純母乳餵養率保持在95%左右。
2、加強產前門診工作，認真做好產前宣教，產前檢查必須由獲得執業醫師資格證的醫師承擔。為孕產婦及家屬做好母乳餵養知識的健康教育，要求工作人員認真做好母乳餵養知識的宣傳，適時地對每一位孕產婦實行產前、產時、產後宣教工作，並進行登記管理，要求每一位孕產婦對母乳餵養知識基本掌握。
3、加強孕婦學校工作，孕婦學校按要求佈置，環境温馨舒適，並努力拓寬授課內容，要求涵蓋孕前期、孕早期、孕中期、孕晚期、產褥期及新生兒的特點與保健等健康教育知識，每週授大課一次，滾動循環。授課形式以互動式為主，圖文並茂，聲像結合，有角色扮演、操作演練、有獎問答、小組討論、案例分析等，形式活潑、生動，讓孕婦輕鬆掌握母乳餵養知識。
一、認真形勢，統一思想，堅定信心努力完成各項工作
新年要有新氣象，新院要有新特色，面對新醫院，無論從管理、服務、還是追求質量給我們均提出更高更嚴要求，科室召開全科人員會議，認真形勢，統一思想，樹個人形象，樹科室形象，樹新院品牌，從自身做起，高標準、嚴要求，樹立“院興我榮，院衰我恥”思想，雖然我們目前面臨困難較大，但新型合作醫療給我們帶來機遇和挑戰，靠精湛的技術和優質的服務來贏得患者，爭創“雙贏”全科上下團結一心，增強凝聚力，堅定信心，努力完成各項目作任務，我們堅信，有各級領導大力支持，有院科兩級正確領導，更有700多職工齊心協力，我們醫院一定會成為名副其實的'“百佳醫院”。使人民羣眾真正放心滿意。
二、轉變服務理念，強化服務意識
1。人性化管理：
新型醫院管理不能停留在原有管理模式和水平上，科主任、實習醫生長首先要轉變觀念，不斷學習管理經驗，提高自身管理水平，反對一言堂，提倡以人為本管理方式，開展人性化服務，人性化管理，根據不同層次患者，應用不同服務方式。加強同志間溝通，加強醫患、醫護之間溝通。科主任、實習醫生長敢抓敢管，不做老好人，科室弘揚正氣，使科室成為一個團結拼搏積極向上的團隊。
2。改進服務措施
①新入院病人熱情接待
②宣教認真仔細
③及時處置新病人、力爭在5分鐘內，30分鐘內輸上液體
④危重病人立刻處理，5分鐘內輸上液體
⑤護送危重病人檢查，主管醫生，主管實習醫生
⑥保持病區乾淨、明亮適舒，堅持週二衞生日
⑦徹底轉變觀念，服務向賓館式轉化，徹底消除生、冷、硬現象及無人應答現象
⑧出院時送出病區，道一聲“安康”。
三、完善各種規章制度，成立各種管理組織
按照醫院管理年活動要求及醫院安排，熟悉15種核心制度，首診醫師負責制，病案書寫、討論、會診、危重病人搶救制度人手一冊。
科室成立
①醫療質量管理小組
②醫療安全小組
③合療管理小組
④急救應急小組
⑤病案管理小組
⑥院感控制小組
⑦單病種質量管理小組，科主任全盤負責，實習醫生長積極配合，人人盡職盡責，做好各自工作。
一、需要改進的內容
（一）醫療制度、醫療技術
1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規範、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2、加強醫療質量關鍵環節的管理。
3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規。
4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
1、《病歷書寫規範》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；
2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3、體檢的全面性和準確性；
4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規範性；
5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6、治療知情同意記錄的規範性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；
8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）護理及醫院感染管理
1、各班職責落實情況；
2、基礎護理符合率及併發症發生率；
3、專科護理到位情況；
4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；
5、護理文書書寫的規範性；
6、急救藥品、器械的`管理；
7、醫院感染突發事件應急處理能力；
8、醫院感染散發病歷報告落實情況；
9、清潔、消毒、滅菌執行情況；
10、手衞生與自身防護落實；
11、抗菌藥物合理使用；
12、一次性無菌物品是否按規範使用；
13、多重耐藥菌的預防與控制；
14、醫療廢物的管理；
15、加強醫院感染預防與控制的各項工作。
二、改進措施
1。嚴格遵守醫療衞生管理的法律、法規、規章、診療操作規範和常規，加強對科室
的質量管理、檢查、評價、監督。
2。科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督，關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規範性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等
3。認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每週科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。
4。每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。
5。加強《病歷書寫規範》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、
完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，並確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級
質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。
6。提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。
感染管理是醫院管理、醫療安全與質量的重要組成部分，醫院感染管理的質量直接影響着全院的醫療質量和聲譽。隨着醫療質量與安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸顯。即將邁入新的一年，醫院感染管理辦公室（以下稱院感辦）按照醫院感染法律、法規和規範等，以醫院感染規範化防控為主題，樹立督導臨牀、服務臨牀的工作理念，加強醫院感染風險防控，防止醫院感染暴發流行，突出院感監測前瞻性、時效性等，結合我院實際，制定20xx年度工作計劃如下：
一、組織管理與制度建設
（一）進一步加強醫院感染管理各項制度的建設：按照三甲醫院評審的要求，結合我院實際，擬修訂院感防控制度和措施，重點是國家出台的新規範在臨牀的實施辦法、科室院感績效考核辦法及獎懲辦法、院感風險報告及防控辦法、後勤部清潔保潔質量管理等。
（二）減負增效，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。擬修訂臨牀相關院感表格，儘可能規範、簡潔、有效。
（三）堅持每年至少召開兩次醫院感染管理委員會會議，會議以解決問題為導向，明確職責，以保證各項工作正確執行、落實到位。
（四）加強院科兩級院感管理與醫院感染三級網絡管理，充分發揮院感辦職能，督導科室管理人員樹立“院感防控第一責任人”意識和“院感高風險”防控意識。擬修訂科室績效考核方案和相關質量標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控第一責任人意識、高危環節風險防控意識，杜絕院感爆發。同時加強院感員及管理人員院感管理知識培訓
（五）結合我院實際，擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質量標準，不流於形式，充分發揮消毒管理小組職能。
（六）加強多學科、多部門溝通、協作，力求建立多部門合作、聯動機制；規範科主任、護士長、院感醫生和護士組成的院感管理小組工作，通過院感QQ羣密切溝通，解決臨牀院感防控工作中的疑點和難點。
（七）強化院感辦人員職業素養，樹立督導臨牀、服務臨牀的工作理念；着力培養醫務人員慎獨和堅持精神，養成自覺遵守院感規範的習慣，以切實提高基礎感控水平。院感辦堅持每週一次的科務會、每季度質控督導前準備會、質控檢查後總結、分析會。
二、教育與培訓
（一）專職人員參與教育與培訓
1、院感專職人員參加院感各類培訓班提升院感管理技能。
2、參加或省級學術年會交流學習新動態。
3、參與其他會議交流學習與經驗探討。
4、院感辦堅持每週常規1次的院感學習及院感病例討論。
（二）針對性地對院感重點科室、重點部門、重點人羣的'管理人員及院感員進行院感風險防控培訓，消除院感高風險隱患，杜絕醫院感染暴發。醫生重點培訓“醫院感染診斷”，以達到院感病例準確上報及減少漏報、多重耐藥菌防控；外科醫務人員重點培訓“手術部位感染防控”、換藥及無菌操作等。
（三）舉辦省繼續教育培訓1次，題為“手術部位感染防控”，重點提高我院外科醫務人員手術部位防控意識和行為，提升我院知名度，同時為我市醫院感染防控工作做貢獻。
（四）全院各類人羣院感知識培訓及考核
加強科室管理人員、感控醫生、感控護士等院感知識技能培訓，以在科室發揮督導和引領作用。針對全院手衞生依從性差，重點加強手衞生培訓，同時嚴格考核，養成手衞生習慣。
（五）院感相關知識課件製作與發佈
院感辦每次培訓後，為科室提供電子版課件，並在院感羣發佈，方便科室組織學習與參考。
三、院感監測與質量控制
認真做好各項監測工作，院感辦每季度編輯製作《院感通訊》，讓臨牀及時得到信息。
（一）院感綜合性監測
1、醫院感染病例篩查、確認與反饋
加強上報和疑似醫院感染病例篩查力度，減少院感漏報病例，及時與漏報與錯報醫生反饋和溝通，必要時與科主任溝通。擬運行藍蜻蜓醫院感染實時監控系統（新版本），擬增加預警功能、提高信息數據自動化及工作效率。
2、提高醫生對醫院感染病例診斷水平、減少漏報
針對目前部分醫生醫院感染診斷標準不明確，醫院感染信息收集遺漏或病程記錄太滯後，院感漏報病例較多，擬開展相關工作：
（1）加強臨牀醫生醫院感染診斷標準的培訓，要求管牀醫生準確、及時記錄感染相關病程，及時上報院感病例等。擬在來年省繼教外請院感知名作專題培訓。
（2）加強院感辦人員院感診斷知識學習，提高診斷水平，同時多與臨牀醫生（尤其感染科、ICU、呼吸科等醫生）交流學習與討論。
（3）鼓勵科室真實地開展醫院感染疑難病例討論，主動請院感辦、臨牀醫生（尤其感染科、ICU、呼吸科等醫生）參與，每次視效果給予績效鼓勵加分2—6分。
3、院感監測指標與質量控制體系
細化醫院感染監測指標與質量控制指標，使我院的院感管理質量指標均達國家衞計委院感質量指標要求。
（1）院感監測數據及監測總結、院感通訊等定期反饋臨牀，公佈於醫院網站或醫院感控羣，必要性時實時、同步反饋，儘可能及時督導和防控。
（2）要求科室及時提取涉及自己科室的相關數據信息，院感小組進行數據分析和數據運用，持續質量改進。
4、查找、分析院感暴發高危風險科室或院感重點科室開展院感暴發處置演練並組織相關人員參與觀摩。確保全院全年無院感暴發事件發生。
（二）目標性監測
加強院感重點科室、重點部門和重點環節的院感管理，通過院感風險評估，及時查找出可能導致院感事件發生的危險因素並進行有效防控。
1、加強院感重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染管理。
（1）鼓勵科室主動上報“科室風險評估報告與分析解決問題”單，發現風險點及時報告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。根據院感規範、風險等級及解決效果，院感辦進行督促與討論，視風險等級與解決效果，每次獎勵績效分2—6分。
（2）院感辦督導發現的院感高風險環節，科室應及時盡努力解決改進，如效果顯著，進步明顯，給予進步獎加分，每次獎勵績效分2—6分。
2、加強對ICU、PICU、新生兒等院感防控督查。
3、繼續開展手術風險分級（NNIS分級）感染監測。
4、擬定調整手術部位目標性監測項目：
部分外科醫生院感防控觀念及知識需更新，特別是手術操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衞生等方面都需改進和提升。下一步將重點對外科醫務人員進行培訓及考核。
繼續開顱手術（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術部位感染監測，因產科手術部位感染監測意義不大，擬停止，調整目標性監測項目。
5、開展全院“三管”監測，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染監測，擬在新系統中增補三管監測數據提取，避免科室人工上報數據的不準確，同時分析和運用數據，指導臨牀院感防控工作。
（三）衞生學監測
1、每季度科室空氣自採：院感重點部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監控的，要求及引導科室人員慎獨、嚴謹，避免不規範操作導致採樣無意義、無價值。
2、每月消毒滅菌效果監測：如手術室、內鏡中心使用內鏡，以及透析用水等衞生學採樣。
3、每季度衞生學採樣：醫務人員手、物體表面、消毒內鏡、使用中消毒液等。
4、根據規範要求，擬按規範增補洗漿房半年採樣，包括人員手、物體表面等。
（四）現患率調查
按照省醫院感染質量控制中心要求，繼續開展20xx年度現患率調查，並進行橫向縱向比較分析。
四、細菌耐藥監測與多重耐藥菌管理
（一）繼續開展全院耐藥菌監測，定期向全院公佈院感發生數據。
（二）加強多重耐藥菌醫院感染管理
計劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯席會，體現多部門共同參與管理的合作機制，充分發揮職能，加大防控措施落實督查力度，定期分析多耐菌院感數據，並定期向全院公佈各科室多耐菌院感相關情況。
五、手衞生管理
我院醫務人員手衞生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫院及三甲評審要求差距大，醫務人員手衞生觀念及行為需重點提升。下一步，建議醫院是否考慮在院感重點科室安置手衞生信息系統，以督促及統計手衞生執行情況。根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》及《手衞生規範》，強化全院各類人羣手衞生培訓和考核，加大手衞生管理力度、培訓力度、獎懲力度。
（一）外科手消毒監測與管理
院感辦、醫務部、護理部，質管辦等每週不定時通過院感實時監控系統共同查看手術室及院感重點監控部門外科洗手執行情況，必要時請院領導督查。如外科洗手不規範立即與科室負責人溝通，要求立即整改並納入考核。
（二）全院手衞生依從性督查
1、科室自查手衞生執行情況，要求真實，並每季度分析手衞生變化趨勢，認真落實、持續改進。
2、手衞生專項調查小組每季度進行依從性調查，向全院反饋調查數據，分析原因，要求改進，以提高手衞生依從性和正確率。
3、開展清潔手的ATP熒光監測、消毒後手細菌監測。
4、擬在世界手衞生日（5月5日）開展院感知識競賽及手衞生落實評比、宣傳活動，把手衞生意識在全院再次強化。
六、醫院感染質控檢查
（一）擬修訂臨牀質控檢查表，力求規範、簡潔、實用。
（二）質控檢查：院感專職人員每月不定期對臨牀、醫技各科室進行院感質控抽查，實現每季度全院全覆蓋。
（三）督查過程中發現問題，實時反饋並要求立即整改。必要時要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進情況。
（四）院感辦每月對質控情況進行彙總分析，得分計入科室績效考核，同時在院感羣公示，全年彙總分按排名公示，前十名備選院感先進集體；後五位的科室，醫院的其它評先、評優一票否決。後十位的科室人員，院感先進個人一票否決。
（五）重點加強消毒供應中心管理。消供中心是醫院的心臟，是院感防控的重要部門，手術室內部的供應室管理一直是難點和薄弱點。因管理及設備因素，擇期手術器械應規範到下江北消供中心統一處理，否則安全隱患大，要求器械處理確保其質量和轉運完好、及時。
（六）重點加強後勤服務保障系統及清潔保潔質量管理。後勤管理職能差及工人服務意識差，消供中心器械轉運不能滿足臨牀應急需求，洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規範及臨牀需求。手術室、供應室、ICU、透析室等院感重點部門尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無責任感，清潔工具需改進及增補，應加強全院清潔保潔質量管理，改進考核辦法和加大管理力度。
七、其他工作
（一）嚴格執行醫院的各項決策和規定，完成衞計委、質控中心、醫院的指令性工作和臨時性任務等。
（二）注重協調與各科室間，與各職能部門間，與各兄弟醫院間和各上級醫院相關科室間的關係，維護醫院形象和聲譽，為醫院的院感管理工作的發展打下良好的資源基礎。
（三）對醫院新建、改建、擴建項目進行審核，把好院感安全關。
（四）參與全院大會診、大查房，提出院感防控建議。
（五）對消毒藥械和一次性醫療器械用品進行審核及管理。
（六）指導下級醫療機構院感工作，起好川中南區域醫療中心的引領作用。
（七）院感信息系統不能滿足院感防控要求，院感相關數據無法提取或不吻合，部分數據還需科室上報及人工統計，距很多三甲醫院的院感信息系統存在差距，需更新和完善，擬增補相關預警功能。
20xx年醫院感染管理科以“預防控制感染，保證醫療安全”為主題。加強醫院感染的監測，不斷提高醫院感染管理水平，持續質量改進。根據《醫院感染管理辦法》要求，結合醫院感染實際情況，制定20xx年工作計劃如下：
一、工作目標
1、根據衞生部頒佈的規範，技術指南的要求。完善和規範我院醫院感染管理制定，並認真落實。
2、醫院感染率≤10%。
3、醫院感染漏報率≤20%。
4、醫療廢物處置率達到100%。
5、 紫外線燈管強度（舊：＞70uw/cm2 ; 新：＞90uw/cm2）。
6、無菌手術切口甲級癒合率（≥97%）無菌手術切口部位感染率（≤0.5%）。
7、消毒滅菌合格率達到100%。
8、醫院感染現患調查實查率≥96%。醫院感染現患率≤8%
二、主要工作任務和措施
（一）醫院感染的監測
做好住院患者的全面綜合性監測，目標性監測（外科手術部位，ICU住院病人的'監測），多重耐藥菌醫院感染監測，環境衞生學監測，傳染病的檢查，慢性病的監測，每年一次的現患率調查。
（二）加強質控檢查，認真落實醫院感染監控措施
根據仁壽運長醫院《醫院感染質量考核內容》的要求，開展醫院感染管理質量檢查，對醫院的清潔滅菌與隔離，無菌技術，醫療廢物管理等工作提供指導。彙總檢查、監測情況，每月在院內科室通報。將醫院感染管理信息向主管領導彙報，並及時反饋到臨牀科室，督促整改，持續改進，保障醫療安全。各臨牀科室按《科室院感監控自查記錄表》每月進行一次自查並記錄。
（三）加強重點部門的醫院感染管理
着重對供應室清洗、滅菌記錄，手術室外科刷手問題，ICU的無菌操作等進行跟蹤。
四、強化手衞生管理
根據《醫務人員手衞生規範》，加強各級醫務人員手衞生培訓及宣傳，提高醫務人員手衞生意識和依從性。
五、加強醫院感染管理知識的培訓
採取外出學習，全院集中授課。科內學習和自學等多種形式，對全院各級人員進行醫院感染管理知識培訓。對新上崗人員崗前培訓。
六、加強醫務人員職業防護管理
指導醫務人員衞生安全職業防護工作，增強醫務人員職業暴露防護意識，認真落實職業暴露防護措施，確保員工職業安全。
七、加強傳染病的醫院感染防控工作
認真指導傳染病的醫院感染防控，加強新發重大傳染病的預防與控制，積極完成上級部門佈置的防控任務。
八、加強醫院消毒藥械及一次性醫療用品的審核工作。
定期對一次性醫療用品，消毒藥械的使用級證件進行檢查。
仁壽運長醫院：醫院感染管理科
20xx-12-20
1 回顧去年
自我院採用JCI規範管理以來，我科室對醫療設備管理有了更深層次的認識。醫療設備的管理方向將是保證醫療設備安全、有效地為病人服務；增強員工對醫療設備的信任感和延長設備使用壽命；通過預防性維護以減少醫療設備對員工和病人的傷害。
2 目標：（制定於20xx年1月5日）
A 每個月巡查全院醫療設備；
B 20xx年8月開展輸注泵性能檢測；
C 20xx年5月開展嬰兒培養箱性能檢測；
D 20xx年6月開展呼吸機、麻醉機性能檢測；
E 20xx年2月開展監護儀性能檢測；
F 20xx年4月開展血透機性能檢測；
G 20xx年5月開展高頻電刀性能檢測；
H 20xx年3月開展除顫儀性能檢測；
I 20xx年5月開展強制檢定設備檢測；
J 大型醫療設備及貴重醫療設備性能檢測參照廠方保養時間；
K 定期開展各類生命支持設備的使用培訓。
L 員工繼續培訓計劃；
3 資料收集和計劃的評估：
資料收集是一個持續的過程，收集缺陷、問題、故障、錯誤使用和有關公開發表的危險報道，並向設施安全委員會彙報所發現的問題、建議、採取行動和檢測結果，並在委員會上討論。
A 配合設施安全委員會每月一次設備巡查，進一步確保設備安全。
B 按計劃開展輸注泵性能檢測；對檢測中的不合格產品予以修復或報損，並記入技術檔案管理。
C 按計劃開展嬰兒培養箱性能檢測；對檢測中的不合格產品予以修復或報損，並記入技術檔案管理。
D 按計劃開展呼吸機、麻醉機性能檢測；對檢測中的不合格產品予以修復或報損，並記入技術檔案管理。
E 按計劃開展監護儀性能檢測；對檢測中的不合格產品予以修復或報損，並記入技術檔案管理。
F 按計劃開展血透機性能檢測；對檢測中的不合格產品予以修復或報損，並記入技術檔案管理。
G 按計劃開展高頻電刀性能檢測；對檢測中的`不合格產品予以修復或報損，並記入技術檔案管理。
H 按計劃開展除顫儀性能檢測；對檢測中的不合格產品予以修復或報損，並記入技術檔案管理。
I 按計劃開展強制檢定設備檢測；對檢測中的不合格產品予以修復或報損，並記入技術檔案管理。
J 按計劃開展大型醫療設備及貴重醫療設備性能檢測；對檢測中的不合格產品予以修復或報損，並記入技術檔案管理。
K 按計劃開展各類生命支持設備的使用培訓，對培訓進行考核和記錄。
L 按計劃派員工參加繼續培訓，對培訓進行考核和記錄。
一、醫院感染監測：
採取前瞻性監測方法，對全院住院病人感染髮病率，每月下臨牀監測住院病人醫院感染髮生情況，督促臨牀醫生及時報告醫院感染病例，防止醫院感染暴發或流行。每半年採取回顧性監測方法，對出院病人進行漏報率調查。減少醫院感染漏報，逐漸使醫院感染病歷報卡制度規範化。
1、消毒滅菌效果監測及環境衞生學監測
根據《消毒技術規範》及《醫院感染管理辦法》要求，每月對重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果監測。
2、根據《手術部位醫院感染預防與控制技術規範》和《消毒供應中心感染預防與控制技術規範》的要求，嚴格做好手術室器械的清洗、消毒和保養工作。
二、抗菌藥物合理使用管理：
根據我院“抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實行分級管理。每季度調查住院病人抗菌藥物使用率。
三、督促檢驗科：
定期公佈全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨牀醫生合理使用抗菌藥物提供依據。
四、醫院感染管理知識培訓：
進行全院醫務人員分層次進行醫院感染知識的培訓，主要培訓內容為感染預防控制新進展、新方法，醫院感染診斷標準、抗菌藥物的合理使用知識等。對護理人員主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的預防控制及醫療垃圾的分類收集。保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施及醫護人員手衞生消毒等。
五、病區環境衞生學及醫療廢物監督管理：
定期督查醫療垃圾分類收集及消毒處理情況，監督管理使用後的.一次性醫療用品的消毒毀形、回收焚燒處理等工作。
六、傳染病管理：
按照要求搞好法定傳染病管理及腸道門診、發熱門診的管理，防止傳染病漏報及流行。尤其要加強對重點傳染病的監控與防治力度。杜絕疫情漏報而導致疫情擴散的發生。
七、醫院改擴建工作：
供應室、手術室的改建，應嚴格區分無菌區、清潔區、污染區；污染物品的清理、消毒和滅菌必須有明確的循環路線，不能逆行。
在新的一年裏，兒科感染管理小組仍將“二甲評審”為工作重點，提高全科感染管理質量為目標，認真履行業務指導及管理職能，促進兒科感染管理安全保障，具體計劃如下：
一、主要目標：
1、醫院感染知識培訓率達90%以上，培訓合格達100%。
2、滅菌合格率達100%、空氣、醫務人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；
3、傳染病人隔離率為98%；疫情上報100%；及時率98%；
4、醫療廢物回收率100%。
二、保證措施
1 科室每月進行自我檢測，重點抓好醫務人員正確洗手方法的操作，並將檢查情況納入考核按規定扣分。要切實加強無菌觀念，嚴格消毒滅菌制度，嚴格執行無菌操作規範，降低兒科院內感染危險性。
2 制定兒科感染管理工作計劃，並對計劃的實施進行考核。
3 兒科感染管理小組隨時召開會議，分析科內感染情況，提出預防措施，總結經驗，促進科內感染質控工作的開展。科室感染小組定期活動並有記錄。
4 加強宣傳教育，提高醫護人員的認識，對全科護理人員進行素質教育和專科培訓，更新觀念，重視醫院管理體系。充分認識醫院感染管理質控的.重要性。
5 制定兒科感染監控方案，措施，效果評價和登記報告制度，定期進行檢查，使方案落實在實處。
6 制定兒科感染控制的學習課程表，定期對全科護理人員及新上崗人員進行院內感染的宣傳教育講課及有關感染管理的知識培訓。每季度一次。
加強病案管理，提高病歷書寫質量，是醫院管理的重點。醫院病案管理委員會將繼續加大病歷質量管理力度，不斷提高本院病歷質量，現制定計劃如下：
一、加強病案管理人才培養、制度建設，完善崗位職責，提高病案管理人員整體素質，使病案室管理規範化、透明化。
病案管理涉及基礎醫學、臨牀醫學、管理學、醫學統計學、病案學、計算機、法律法規等學科，要求工作人員具有多元化的知識結構，這樣才能適應現代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質和專業水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質的病案管理人員隊伍。加強相關專業知識培訓，鼓勵參加院內外的知識講座，加強業務交流，使病案管理人員隊伍的整體素質儘快得到提高。同時，在現有的基礎上，完善科室制度建設，明確崗位職責，使病案管理各項工作有效落實。20xx年度，病案管理委員會將增加病案管理人員外派學習交流的次數，以提高我院病案的管理水平。
二、嚴格執行病案回收、借閲、和歸檔制度，保障病歷安全管理。
病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準確錄入，都是直接影響查詢、複印病案的工作，所以必須嚴格執行回收、借閲和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷與病房日誌，按月、季、年排查出院病歷未歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨牀科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。對延期上交病歷或遺失病歷者，將嚴格按照本院《醫院管理細則》處罰。
三、加強電子病歷質量監控，保障病歷質量，防範醫療風險。
1、隨着《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》、衞生部《病歷書寫規範》、《廣東省病歷書寫規範》的逐步實施，人們的法律意識的不斷加強，病歷的質量事關醫院的.“生死存亡”。根據目前電子病歷實施過程中的薄弱環節，制定相應的監管措施，同時，加強與電子病歷軟件開發公司的溝通聯繫，不斷完善軟件系統，使電子病歷管理更規範。
2、充分利用電子病歷數字化的特點，逐步引進電子病歷質量監控軟件，按照衞生部和廣東省《病歷書寫基本規範》要求，對各項質量監控指標實行動態過程監控，自動記錄各種病歷書寫項目完成的內容和時間、質量是否符合要求，進行評分評級。更為重要的是，軟件系統根據動態監控結果，自動提示醫務人員，讓醫務人員及時改進，提高病歷書寫質量和醫療質量；使醫院領導、醫療質量管理部門、科主任、醫務人員通過軟件系統及時檢查、追蹤病歷和醫療質量問題，進行實時動態管理，達到傳統人工管理無法達到的管理效果。
3、繼續每季度一次定期和不定期進行住院病歷、運行病歷和門診病歷書寫質量檢評，嚴格執行獎懲制度，提高病歷書寫質量。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低於95%。儘量杜絕乙級病歷，確保不出現丙級病歷。
4、監督檢查各臨牀科室病歷自控、科控工作的落實情況，定期組織召開病歷質控會議，確保各科室每一位醫護人員認識到日常工作病歷質量存在的問題，逐步提高病歷質量，降低醫療風險。
學問齋