時間過得真快，總在不經意間流逝，我們的工作又進入新的階段，為了今後更好的工作發展，立即行動起來寫一份計劃吧。好的計劃是什麼樣的呢？下面是小編整理的2023年科室醫院管理工作計劃，歡迎閲讀與收藏。
一、完善本科室的`醫院感染管理制度，並依據國家有關的法律、法規、規章和規範、常規要求開展工作，並對其落實情況進行檢查和督導。
二、認真履行醫院感染管理小組職責，每月填寫醫院感染管理各項記錄。
三、加強病房管理，嚴格執行消毒隔離制度
四、進行醫院感染監測
1、科室醫院感染髮病率<10%，漏報率<10%，無菌手術切口感染率<0.5%，空氣、醫務人員手、物體表面合格，使用中消毒液合格率100%、滅菌物品合格率達100%。
2、發生醫院感染病例，及時填寫“醫院感染報告卡”並24小時上報感染辦，科室做好記錄。
3、按時做好環境衞生學及消毒滅菌效果監測，有質量分析和改進措施。
4、科室發生醫院感染暴發，科室主任確認後立即通知感染辦，並做好調查和登記工作。
五、醫院感染知識培訓
1、根據培訓計劃，每月對科室各類人員進行醫院感染管理知識與技能培訓，每次培訓有記錄。
2、醫院下發的有關院感資料齊全，科室及時組織學習。
3、醫務人員醫院感染知識考核合格。
六、抗生素應用管理
1、抗生素使用率<50%，醫院感染病例使用抗生素前菌檢率>60%。
2、抗生素聯合使用有指徵，有上級醫生意見，聯合使用合理。
3、分級使用抗菌藥物合理，越級使用有上級醫生或科室主任同意記錄，病歷明確記錄。
4、預防使用抗菌藥物規範。
5、無菌手術圍手術期抗生素使用規範、合理。
6、嚴格控制皮膚、粘膜局部用藥。
七、醫療廢物管理
1、醫療廢物分類放置，標誌清楚。
2、專人收集、運送醫療廢物，交接清楚，登記齊全，交接記錄保存三年。
3、輸血完畢後，科室保留輸血袋24小時，無異常後按照感染性醫療廢物處理。
八、人員及手衞生管理
1、工作人員衣帽整齊，操作時戴口罩，接觸血液、體液和排泄物時戴手套。
2、嚴格執行洗手指徵，操作前後、脱手套後、接觸病人前後等要洗手。
3、執行標準預防控制措施。
4、洗手步驟正確
5、執行手消毒指徵。
6、發生體表污染或鋭器損傷能及時處理。
九、醫院感染檢查考核
1、每日由科室感染監控醫師、感染監控護士針對上述相關指標項目進行監督檢查，針對檢查出的問題，及時登記並反饋給個人，以便及時改正。
2、每月填寫醫院感染知識培訓記錄，按時填寫環境衞生學及消毒滅菌效果監測和質量分析、手衞生消耗量記錄。
在中心領導正確指導下，在科室人員的大力支持及配合下，不斷解放思想，更新觀念，嚴格管理，圍繞辦事高效、勤儉奮進為目標，本着完善招投標活動的科學嚴謹性，防範違規違紀行為、提高自身業務水平，抓好政府採購工作，提高招標效率，使我科工作再上新台階，20xx年制定如下工作計劃：
一、堅決貫徹執行中心各項規章制度，明確管理責任，保障各項工作制度的.有效落實
(1)根據科室現行工作模式，制定並完善科室各級人員的各班工作制度、工作流程、崗位職責，認真履行。
(2)實行目標管理責任制，嚴格管理，嚴格執行，加強過程管理和環節控制，順利完成各項工作指標。
二、強化自身學習，加強自身管理能力，提高工作質量，保障科室順利發展
(1)每季度在科室交流會議上，與其他科室人員彼此溝通、交流、借鑑，取長補短，提高自身管理水平。
(2)加強檔案資料的管理，使檔案資料文書標準化、規範化、明細化。
(3)定期對業務知識進行鞏固學習理解，不斷提高自身對工作的認識，增強創新意識。
三、強化自身學習，提升專業水平
(1)對各項政府採購法律法規反覆學習，嚴格依照法律法規要求進行項目招投標活動。
(2)認真對待中心組織的各種培訓，將培訓的內容真正運用到實際中去。
(3)重視創新培訓，加大科研力量，灌輸科研意識。
四、以身作則，抓好違規違紀行為的管理
(1)對全科人員進行違規違紀學習，嚴格要求科室人員按照規章制度辦事，杜絕一切違規違紀行為。
(2)加強違反招投標紀律行為的防範，嚴格控制招標現場可能發生的違規違紀行為，做到早預防，早發現，早杜絕。
在辛勤的工作中，我們走過了20xx年，這一年我們完成了中心下達的各項任務，但是仍然存在不足。
希望在20xx年，我們產權交易科在中心領導的帶領下，圓滿完成各項綜合目標管理任務。
結合上級衞生行政部門及我院院內感染控制工作要求，為提高我科院內感染管理質量為目標，我科根據有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃如下：
一、完善管理體系，發揮體系作用。
1、為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實臨牀科室感染監控小組，完善三級網絡管理體系。
2、將醫院感染管理部分加入了我科醫療護理質量督察中，制訂相應獎懲辦法。
3、制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。
二、醫院感染監測方面。
1、病歷監測：控制感染率並減少漏報。
2、環境監測方面；對門診環境、空氣、衣物、醫務人員手、消毒液、無菌物品定期監測。
3、消毒滅菌監測：每日對全科使用中消毒液進行監測；對使用中的紫外線燈管進行監測，並執行照射小時數登記，定期更換，以確保消毒質量。每週對我科使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行自查。
4、抗生素使用調查：定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。
三、門診嚴格實行分診制度。
四、嚴格執行醫療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。
五、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。
六、對發生的院內感染及時完成上報。
七、採取多種形式的感染知識的培訓：將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加醫務人員的'醫院感染知識，提高院感意識。
八、將手衞生與職業暴露防護問題納入我科院內感染控制工作中的重點，加強手衞生及職業暴露防護。
本學期我校教科室將在太倉市教培中心的指導下，在學校校長室的直接領導下，圍繞學校提升教學質量的中心工作，按照《太倉市教科室工作計劃》的要求，力求點面結合、重點突破的工作原則，紮實推進學校科研管理、教師繼續教育和培訓、語言文字工作等各項工作。
一、本學期工作重點
1、立足課堂，尋求科研與教研的結合點
圍繞學校的中心工作，本學期教科研的重點為提高學校教學質量服務，尋求學校科研與教研的最佳結合，深知教科研只有和教研結合，教科研才有自己獨特的生命力。本學期教研、科研的一個主要抓手就是開展蘇州市《指導學生自學實驗學校》的研究。
2、加強課題的日常管理，細化課題的過程性資料
要避免以往課題管理中存在的重兩頭、輕中間的情況，要在上級科研管理部門的指導下，紮實、有效地做好課題的過程性管理工作。
3、做好教師的繼續教育和培訓工作，提升教師的業務素質
學校的發展離不開一支高素質的教師隊伍，教科室承擔了提升全校教師的`業務能力的重任，本學期要周密計劃、認真組織、力求實效。
4、配合校長辦公室做好德明學校百年校慶、吳健雄博士誕辰一百週年的紀念活動。
二、工作措施
1、我們要抓住學校課堂教學改革實驗的有利契機，及時總結實驗過程中的點滴成果。首先利用各教研組的活動時間，安排每月一次的教科研理論專題學習，提高全體教師的教科研意識。其次，要在學校開展的“立足三學，實踐生本”系列課堂教學研討活動中，收集好系列活動的資料，及時地進行總結和反思，並提出指導性的意見，為提高我校教學質量作出應有的貢獻。
2、課題管理要重在平時、貴在積累，要對太倉市“十一五”規劃課題《國中閲讀教學中培養學生提出問題能力的策略研究》和《開放性問題在國中化學教學中應用的研究》的規範管理，力求過程性資料齊全、完備，要在上級科研管理部門的指導下，逐步推開網絡化管理的進程。要開展課題選題的指導、課題理論、研究方法等一些內容的學習，調動起廣大教師的積極性，發動更多教師加入到課題研究的隊伍中來。
3、在上級教育部門的領導下，有序地開展全校教師的培訓工作。一方面要發揮我校骨幹教師的引領作用，組織和安排好骨幹教師的公開教學、講座等活動。另一方面也要加強對廣大青年教師的培訓，利用網絡在線培訓等多種形式，鼓勵青年教師不斷成長。
4、要為廣大教師提供服務的平台，提供一些論文參賽、發表的信息，讓廣大教師有機會把自己教學、教育的成功經驗、做法及時地總結，更好地體現自身的價值。
5、在學校校長的直接領導下，配合辦公室收集和整理好關於學校百年歷史、吳健雄博士的生平資料，作好德明學校的對外宣傳工作，擴大我校的影響力。
6、本學期安排一次專題講座、學生環境知識競賽。
三、具體安排
9月
1、制訂教科室工作計劃
2、報送省初專委、蘇州市教育學會、實驗參賽論文等
3、教科研理論的學習
4、評比我校“我的暑假生活”徵文
5、統計上報《太倉教育》徵訂數
6、上報蘇州市指導學生自學實驗學校工作計劃表、總結等材料
10月
1、校內課題調研
2、課題有關資料整理
3、教科研理論學習
4、省第四屆網絡讀書活動
5、太倉市教學質量專題論文評比
11月
1、教科研理論的學習
2、20xx年蘇州市中數會論文選送
12月
1、“五四”杯論文選送
2、統計本學期教師和學生獲獎情況
3、準備假期繼續教育材料
20xx年婦產科的院感工作，將在醫院的統一領導下，加強與檢驗科的積極協作，認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒技術規範》、《醫療廢物管理條例》、《消毒供應中心管理規範》等法律法規，全科室人員參與，共同開展與完成我院院感科制定的各項預防與控工作，有效控制院內感染。
對此我科特制定20xx年工作計劃，具體如下：
一、主要目標：
1、婦產科院感知識培訓率達90%以上，培訓合格率達100%。
2、空氣、醫務人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。
3、醫院感染漏報率<5%。
4、傳染病人疫情上報100%；及時率98%；
5、醫療廢物回收率100%。
二、保證措施
(一)加強教育培訓：將感染管理知識培訓納入本年度工作重點，採取院內講座形式多渠道進行全員培訓，試卷考核，提高醫護人員醫院感染防範意識。
每月對全科醫護人員進行醫院感染知識培訓。
1、每月科室根據本科業務開展情況組織醫院感染相關知識培訓一次，並做好記錄。
2、積極參與院內組織的院感知識教育與培訓，並將學習情況納入科室考核。
3、對新上崗人員進行崗前培訓，主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的預防控制及醫療垃圾的'分類收集處理，使其將院感意識貫穿到工作中。
4、加強護工的消毒隔離知識的培訓，如護工的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個人防護措施等。
5、落實各級人員職責，做好隔離防護工作，避免交叉感染。
(二)加強院感監測與管理工作
1、充分發揮院感質控管理小組作用，通過每月的質控檢查及時發現問題及時糾正。
2、根據《消毒技術規範》及《醫院感染管理辦法》要求，每季度對重點科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行滅菌效果監測。
3、要求全科人員做好醫護人員的職業防護工作，並將每次受到職業暴露及損傷的人員上報到，並做好登記，保護易感人羣，有效控制醫院感染。
4、對使用中的空氣消毒機過濾網每月清洗一次。
(三)嚴格醫療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。
1、醫療廢物按要求分類放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專人回收有簽字，送醫療廢物暫存點集中放置。
2、醫療廢物轉移單由專職人員填寫，並保存存根備查。
20xx年護理部按照“二甲”醫院標準要求，結合醫院的總體工作目標。
緊緊圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”新標準開展工作，現將具體計劃制定如下：
一、工作目標：
1、健全護理質量、安全、服務、管理等項目管理制度，各項工作做到制度化、科學化、規範化。
2、強化內涵建設，不斷提高護理隊伍整體素質。
3、完善與落實各級護理人員業務培訓和三基考核（內容包括：法律法規、規章制度、專業理論、操作技能等）落實分層次培訓，提高護士三基理論與操作水平。
4、堅持“以人為本”的服務原則，使護理服務更貼近羣眾，貼近社會，不斷滿足人民日益增長的醫療服務需求，創優質護理效益。
二、工作指標
1、基礎護理合格率≥90%
2、專科護理合格率≥90%
3、分級護理合格率≥90%
4、危重病人護理合格率≥90%
5、急救物品完好率100%
6、常規器械消毒滅菌合格率100%
7、護理文書書寫合格率≥95%
8、病人對護理工作的滿意度≥90%
9、“三基”考核合格率100%（得分≥90）
10、護理技術操作合格率≥90%（含中醫操作）
11、護理差錯發生率“0”、壓瘡發生率“0”
12、醫療廢棄物處理合格率100%
13、一人一針一管一用滅菌合格率達100％
15、一次性注射器、輸液（血）器用後毀型率達100%
15、健康宣教覆蓋率100%
16、健康宣教成效率≥95%
17、優質護理服務覆蓋率≥50%
18、責任制整體護理合格率≥100%
三、具體措施
（一）加強護理質量與安全管理，持續改善護理服務品質，確保護理安全護理質量管理是護理管理永恆的.主題，是護理管理工作的核心內容。
在20xx年的護理工作中，護理部將對照各項質量考核標準遵循pdca循環模式進行考核、分析、評價、整改、追蹤、再評價，體現持續改進，實行目標管理。
1、重新調整護理質量管理委員會小組成員的分工，每月進行護理質量督查，各護理單元每週進行護理質量自查，對存在的問題及時整改追蹤，適時修訂護理質量標準，完善制度，提出改進措施，促進護理質量的持續改進。
2、加強重點環節，重點時段，重點人羣，重點部門（消毒供應室、手術室、急診室）的護理質量管理，護理部將不定期下科室按照二甲標準要求進行監管，確保護理安全。
3、進一步加大感染控制力度，嚴格遵守執行消毒隔離制度，加強職業防護，保障護理人員安全，做好一次性物品、醫療垃圾的管理、使用、處理。
4、健全、完善患者風險評估制度，加強危急重症病人及護理不良時間的管理，對上報的危重患者和不良事件護理部及時下病區進行查看，提出合理化建議，避免醫療糾紛的發生。
（二）加快護士長、護理骨幹、護士工作能力培養，切實提高護理隊伍整體素質。
1、加大對護士長工作的考核力度。加大對基礎技術、專科技術、中醫技能技術培訓；護理部每月對護士長考核中西醫操作各一項，不斷提高護士長操作能力，加強正確指導護士的能力，從而使各科護理技能操作達到規範化。
2、護理部每季度組織全院性的業務學習一次，每月組織技能考試一次，每年組織全院性技能考試兩次、共八項（中西醫技能操作各四項）。科內每月組織業務學習一次。
3、根據護士分層培訓計劃，修訂護士分層管理及考核手冊。
4、加強護理管理制度、職責、流程、應急預案的培訓與考核。
5、護理部定期和不定期組織護理查房、教學查房、護理會診、疑難病例討論。
科內每月組織一次護理查房，安排座談討論分析，找出工作中薄弱環節，制定出整改措施，護理部每天深入病區對日常工作進行實地指導，定期召開護士長管理經驗交流會，提高病區管理水平。
6、加強專科護士培養，安排外出進修學習，20xx年擬安排骨幹護士進修中醫、手術室和急診專科護理，加快專科護理的建設和發展。
7、鼓勵護士、護士長參加各種形式的學習並提高學歷層次和管理水平，計劃今年排除5——10名業務骨幹、護士長，外出進修學習。
20xx年我們醫院的工作做得相對來説極為順利，各項工作完成的較為成功，所以在今後的工作中，我們要繼續做好這一切，要以20xx年的工作為榜樣，一定要做好我們的工作，在接下來的一年中，我們要做到最好，這是我們一直以來不斷堅持努力的結果，相信我們一定能夠做好！
20xx在院領導的大力支持下，醫務科在醫療質量、服務質量、醫療安全等各方面都取得了較大提高，20xx年醫務科將一如既往的在院委會的領導下，以科學發展觀統領醫療工作發展全局，照例增強自主創新能力，繼續深入開展“醫院管理年”和“兩好一滿意”活動實踐，不斷將醫務科各項工作推向深入。
一、防止醫療事故 確保醫療安全
認真做好醫療質量考核工作，嚴格安醫院制定的管理規範、工作制度和評改細則，開展管理工作、嚴格執行醫療防範措施和醫療事故處理預案，實行醫療缺陷責任追究制，嚴格按醫療操作規程標準開展醫療活動。組織院內職工學習有關醫療法律法規各項條例。加強對重點環節、重點科室的質量管理，把醫療質量管理工作的重點從醫療終末質量評價擴展到醫療全過程中每個環節質量的檢查督促上去。重點包括：
（1）強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規範完整書寫。
（2）真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫師交接班；
（3）組織科室加強對診療規範及相關法律法規的學習與考核。
（4）進一步轉變工作作風強化服務意識，做到“多解釋、多安慰、多理解、多温暖、多幫助”，使醫院服務質量更上一層樓；
（5）加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。
二、醫療質量管理
1、加強科室自身建設
根據零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在20xx年繼續加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創新能力，與時俱進。
2、參加醫院質控管理委員會進行查房 每週四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨牀科室輪流循環進行。查房內容包括：醫師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規範落實；住院病歷的書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細瞭解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。
3、病案質量管理
（1）環節質量 每週一、週二到臨牀科室抽查4—6分環節病歷，嚴格按照《山東省醫療文書書寫規範》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規範醫師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，並督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。
（2）終末病歷 每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，並嚴格按“陵縣人民醫院醫療文書質量考核獎懲辦法”獎優罰劣。
4、重點科室監管
（1）針對icu質量的監控，每週不定期對icu進行抽查，重點抽查內容：嚴格規範危重患者的病歷書寫及醫護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規範度；
（2）對麻醉科的監控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協議的簽署；嚴格查對制度及麻醉x品管理的執行。
對重點科室的監控，醫務科將嚴格做到查有所記、查有所對，並將每次對差內容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。
三、繼續醫學教育
1、加強對新進人員的培訓 針對上年新近人員在病歷書寫不規範、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨牀醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，並抽查培訓人員學習記錄，並在階段學習後進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。
2、加強科室科研工作 每科在完成日常工作之餘，要有計劃、有針對性的組織1—2項科研課題，主治醫師以上人員撰寫發表科研論文不得少於兩篇，醫務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創造有利條件。
3、嚴格院外進修、實習人員管理 在接受德州衞校、現代醫學院、杏林醫學院、泰安醫學院等高校實習生以及各鄉鎮衞生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，並強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。
4、強化專業技術人員業務培訓 根據我院院情，在按需培訓的原則和醫院經濟條件許可的情況下，選派醫務人員到上級醫院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脱產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研、能解決較複雜的疑難病症，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業隊伍的業務素質，在院委會的批准和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，並支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務。
5、繼續加強業務學習管理 嚴格週一、周各科室業務學習，醫務科不定期抽查各科室實際學習情況並結合學習記錄進行現場提問。另外，每週四安排專門針對年輕醫師的.專業講座，由各科主任輪流授課，醫務科全程參與並做好記錄，不定期進行現場考核。
6、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫院教授來源授課等是以醫務科一律即使安排相關工作， 保證相關專業人員均能參加。
7、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，並與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫師進行心肺復甦、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨牀常用技術培訓和第一次理論考核；第三季度，進行麻醉x品、抗菌藥品的全員知識培訓；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，並針對弱項進行專項培訓。20xx年醫院改革也是很必要的，只要有不合理的事物存在，就一定要改革，這是我們要看好的事情，以後的路途中，我們會逐漸慢慢的適應現在的工作，只往最好的方向前進，這才是我們一直以來要做好的事情，我們一定要做好工作，將我們的工作做到最好！
為了認真做好xx年社區衞生服務工作，給社區居民提供高效優質的公共衞生服務，根據中心全科團隊實際工作情況，現制定xx年全科團隊工作計劃如下：
一、加強全科團隊的行政管理，提高工作效率
xx年，中心全科團隊要嚴格執行中心的各項管理制度和勞動紀律，樹立大局意識和全心全意為社區居民服務的意識，發揚劉毅等先進人物不怕苦不怕累，樂於奉獻的精神，努力提高工作效率，提高社區居民的滿意率。
二、加強業務學習提高業務技能和服務水平
深入開展“大練兵。大比武”活動和“三基三嚴”學習，形成“愛學習、比業務、爭先進、創先進”的好氛圍。繼續中醫適宜技術的培訓，使每個全科醫師都能熟練掌握和運用中醫知識為社區居民診治常見病多發病。
三、提高公共衞生服務質量
繼續以高血壓、2型糖尿病、孕產婦、0—6歲兒童、老年人、重性精神病患者為重點，積極主動按時開展上門隨訪，為重點人羣進行健康體檢、疾病諮詢、藥物治療指導、不良生活方式干預、母乳餵養宣傳、計劃生育指導。同時，為本責任區內未建立居民健康檔案的常住居民建檔，及時完善和更新責任區內居民健康檔案，並及時進行電子檔案的建立。
四、做好基本醫療服務
在做好門診基本醫療工作的基礎上，加強康復病區的建設。並根據社區居民的.需要，本着合理、方便、互助、合作的原則，開展家庭病牀服務，嚴格執行醫療技術操作規範，努力減少醫療差錯和醫療糾紛的發生。
五、開展健康教育，普及衞生防病知識
全科醫師團隊除做好本責任區健康隨訪工作外，要按照中心健康教育科的統一安排，在本責任區內開展健康教育講座和公眾諮詢活動，每月至少一次，內容要涵蓋慢病防治、計生指導、兒童生長髮育、孕產期保健、母乳餵養、慢性病高危人羣不良生活方式指導、精神衞生、衞生監督、傳染病防治、預防接種、中國公民健康素養、殘疾人心理指導、康復訓練等，提高區居民的衞生防病知識知曉率。
為提高我院院感管理質量，進一步搞好院感管理、傳染病管理工作，保障醫療、護理安全，特制定20xx年工作計劃：
一、醫院感染控制
1、每月下到各個科室監測住院病人院感發生情況，督促臨牀醫生及時報告院感病例，防止醫院感染暴發或流行。
2、每月對手術室、產房、血透室等重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果及環境衞生學監測一次。發現不合格處，嚴加整改，直至監測結果合格為止。
3、每季度對臨牀科室、重點部門進行消毒隔離質量檢查一次，對檢查結果進行反饋，並提出改進措施。
4、根據本年度院感監控管理要求，配合全國院感監控管理培訓基地，開展醫院感染橫斷面調查一次。
二、抗菌藥物應用
1、按照相關規定對抗菌藥物實行分級管理，定期調查住院病人抗菌藥物使用情況。
2、協助檢驗科定期公佈全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨牀醫生合理使用抗菌藥物提供依據。
三、傳染病管理
1、每天收集全院各科室的傳染病報告卡、死亡醫學診斷證明書、居民惡性腫瘤報告卡，做好全院疫情報告和死亡、腫瘤病例報告工作。
2、每天對收集的傳染病報告卡進行審核，保證其內容完整、真實。
3、收到疫情報告卡和死亡病例報告後，按照規定時限，通過國家傳染病疫情監測信息系統進行網絡直報。
4、每月末，查閲全院本月的'門診日誌、出入院登記、出院病歷、放射科檢查結果及檢驗科陽性結果登記本，發現漏報及時補報。
5、每月與醫務科核定死亡病例登記，發現漏報及時補報。
6、認真做好上級衞生行政部門對醫院的疫情管理、報告的檢查工作，配合疾病預防控制部門搞好疫情調查工作。
四、醫療廢物監督管理
1、每月到醫院臨牀支持中心檢查一次，督促醫療廢物分類、收集、運送等制度執行情況，避免發生醫療廢物流失。
2、每月查閲醫療廢物交接登記本一次、發現漏項及時填補。
五、手衞生及職業暴露防護
1、將手衞生消毒列入科室質量檢查項目，每季度抽查醫務人員進行手衞生消毒技術考核一次。
2、加強職業暴露防護知識宣傳教育，減少職業暴露風險。
3、發生醫務人員職業暴露後，嚴格根據有關規定進行妥善處理。
六、院感知識培訓
1、本年度協同醫教科組織新進人員進行院感、傳染病知識崗前培訓一次。
2、分層次開展全院醫務人員院感知識培訓兩次，提高醫務人員院感知識水平。
為了提高醫院的醫療質量和醫療安全，減少疾病的傳播，控制醫院感染的爆發和流行，必要要加強醫院感染的管理，現制訂出20xx年醫院感染管理工作計劃。
一、完善醫院感染控制的制度和措施
按照“二甲”醫院評審的要求檢查其制度和措施的落實情況，對手術室、供應室、產房、內鏡、小兒科、口腔科、檢驗科、血透室等重點部門進行感染質量督查，並協助做好院感控制工作，預防和控制院內感染的爆發和流行，並定期對全院各科室的醫院感染環節質量進行檢查和考核。
二、加強院內感染知識的培訓
通過各種形式對全院的工作人員進行院感知識的培訓，要讓工作人員瞭解和重視醫院感染管理的重要性和必要性，學習醫院感染的有關標準及法律、法規，掌握消毒，滅菌、無菌技術的概念和操作及醫院感染的預防控制等知識，並組織工作人員院感知識考試1—2次。
三、做好醫院感染管理工作
認真的做好醫院感染的.各項監測管理工作，包括環境、空氣、無菌物品等的衞生監測和效果評價，每月抽查重點科室如手術室、供應室、產房等的衞生學監測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對全院各科室的紫外線燈管的照射強度進行監測和效果評價，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒劑督促及時更換，對新購入的燈管進行強度監測，合格的產品才可以投入科室使用。
四、對全院各科感染病例進行統計和彙總
每月對全院各科的院內感染病例進行統計和彙總，督促臨牀科室對院內感染病例的報告和彙總，定期下科室瞭解情況，抽查病歷進行漏報調查，對全院的院內感染情侶進行分析彙總，及時向院長及主管院長彙報，每季度向全院各科通報反饋，每月對門診處方進行抽查，查看抗生素使用情況，並計算出使用率。
五、加強對醫療廢物的管理
繼續加強對醫療廢物的管理，經常下科室進行檢查督促醫療廢物的收集，分類和運送的規範性。按照《醫療廢物管理條例》等法規中規定的要求進行醫療廢物的規範處理。
在新的一年裏，醫院感染管理將堅持預防為主的方針，以加強醫院感染管理，提高醫療護理質量，保障病人安全的目標認真抓好醫院感染管理的各項工作，特制定20xx年院感工作計劃如下：
一、加強教育培訓
1、科室每月組織一次醫院感染相關知識培訓，並做好記錄。
2、院感科全年組織院感知識講課兩次，採取多種形式進行全員培訓，試卷考核，提高醫務人員醫院感染防範意識。
3、落實新職工崗前培訓。
4、對衞生員進行醫療廢物收集及職業防護知識培訓。
5、院感專職人員參加省、市級舉辦的院感繼續教育培訓班，以瞭解全省及全國醫院感染管理工作發展的新趨勢，新動態，提高我院感染管理水平。
二、落實消毒隔離制度，加強消毒滅菌效果監測與評價
1、各科使用的消毒液根據性能按時更換，器械按規定及時消毒滅菌，合格率達100%。使用中的各種導管按規定進行消毒更換。
2、加強醫務人員手衞生的管理工作，不定期下科室檢查醫務人員洗手的依從性。
三、加強院感監測，實行醫院暴發預警報告
1、嚴格《醫院手術部位管理規範》執行，每月進行手術切口感染監測。
2、充分發揮臨牀監控管理小組作用，及時發現醫院感染病例，落實24小時報告制度。
3、臨牀出現醫院感染聚集性病例（同類病例3例）實行醫院感染暴發預警報告，分析並調查傳染源，採取有效措施控制傳播途徑，杜絕惡性院感案件的發生。
4、做好醫務人員的.職業防護工作，各科室將每次出現的職業暴露及損傷的人員上報院感科，院感科做好登記，保護易感人羣，有效控制醫院感染。
四、嚴格醫療廢物分類、收集、遠送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件
1、醫療廢物按要求分類放置，密閉，包裝袋有標識，出科有登記，專人回收有簽字，送醫療廢物暫存處集中放置。
2、醫療廢物轉移單由專職人員填寫，並保存存根備查。
為了提高醫院的醫療質量和醫療安全，減少疾病的傳播，控制醫院感染的爆發和流行，必要要加強醫院感染的管理，現制訂出20xx年醫院感染管理工作計劃。
一、完善醫院感染控制的制度和措施
按照“二甲”醫院評審的要求檢查其制度和措施的落實情況，對手術室、供應室、產房、內鏡、小兒科、口腔科、檢驗科、血透室等重點部門進行感染質量督查，並協助做好院感控制工作，預防和控制院內感染的爆發和流行，並定期對全院各科室的醫院感染環節質量進行檢查和考核。
二、加強院內感染知識的培訓
通過各種形式對全院的工作人員進行院感知識的培訓，要讓工作人員瞭解和重視醫院感染管理的重要性和必要性，學習醫院感染的有關標準及法律、法規，掌握消毒，滅菌、無菌技術的概念和操作及醫院感染的預防控制等知識，並組織工作人員院感知識考試1—2次。
三、做好醫院感染管理工作
認真的做好醫院感染的各項監測管理工作，包括環境、空氣、無菌物品等的衞生監測和效果評價，每月抽查重點科室如手術室、供應室、產房等的衞生學監測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對全院各科室的紫外線燈管的照射強度進行監測和效果評價，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒劑督促及時更換，對新購入的燈管進行強度監測，合格的產品才可以投入科室使用。
四、對全院各科感染病例進行統計和彙總
每月對全院各科的院內感染病例進行統計和彙總，督促臨牀科室對院內感染病例的`報告和彙總，定期下科室瞭解情況，抽查病歷進行漏報調查，對全院的院內感染情侶進行分析彙總，及時向院長及主管院長彙報，每季度向全院各科通報反饋，每月對門診處方進行抽查，查看抗生素使用情況，並計算出使用率。
五、加強對醫療廢物的管理
繼續加強對醫療廢物的管理，經常下科室進行檢查督促醫療廢物的收集，分類和運送的規範性。按照《醫療廢物管理條例》等法規中規定的要求進行醫療廢物的規範處理。
一、認真形勢，統一思想，堅定信心努力完成各項工作
新年要有新氣象，新院要有新特色，面對新醫院，無論從管理、服務、還是追求質量給我們均提出更高更嚴要求，科室召開全科人員會議，認真形勢，統一思想，樹個人形象，樹科室形象，樹新院品牌，從自身做起，高標準、嚴要求，樹立“院興我榮，院衰我恥”思想，雖然我們目前面臨困難較大，但新型合作醫療給我們帶來機遇和挑戰，靠精湛的技術和優質的服務來贏得患者，爭創“雙贏”全科上下團結一心，增強凝聚力，堅定信心，努力完成各項目作任務，我們堅信，有各級領導大力支持，有院科兩級正確領導，更有700多職工齊心協力，我們醫院一定會成為名副其實的.“百佳醫院”。使人民羣眾真正放心滿意。
二、轉變服務理念，強化服務意識
1、人性化管理：
新型醫院管理不能停留在原有管理模式和水平上，科主任、實習醫生長首先要轉變觀念，不斷學習管理經驗，提高自身管理水平，反對一言堂，提倡以人為本管理方式，開展人性化服務，人性化管理，根據不同層次患者，應用不同服務方式。加強同志間溝通，加強醫患、醫護之間溝通。科主任、實習醫生長敢抓敢管，不做老好人，科室弘揚正氣，使科室成為一個團結拼搏積極向上的團隊。
2、改進服務措施
①新入院病人熱情接待
②宣教認真仔細
③及時處置新病人、力爭在5分鐘內，30分鐘內輸上液體
④危重病人立刻處理，5分鐘內輸上液體
⑤護送危重病人檢查，主管醫生，主管實習醫生
⑥保持病區乾淨、明亮適舒，堅持週二衞生日
⑦徹底轉變觀念，服務向賓館式轉化，徹底消除生、冷、硬現象及無人應答現象
⑧出院時送出病區，道一聲“安康”。
三、完善各種規章制度，成立各種管理組織
按照醫院管理年活動要求及醫院安排，熟悉15種核心制度，首診醫師負責制，病案書寫、討論、會診、危重病人搶救制度人手一冊。
科室成立
①醫療質量管理小組
②醫療安全小組
③合療管理小組
④急救應急小組
⑤病案管理小組
⑥院感控制小組
⑦單病種質量管理小組，科主任全盤負責，實習醫生長積極配合，人人盡職盡責，做好各自工作。
為了積極配合我院總體工作計劃，更好的貫徹執行《醫院感染管理辦法》，控制和預防醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，特制定本實施方案：
一、健全我院醫院感染管理組織機構，完善並嚴格落實醫院感染管理的各項制度。 醫院感染管理實行三級管理。醫院成立醫院感染管理委員會，下設醫院感染管理科，各臨牀醫技科室成立醫院感染控制小組，由科主任或副主任任組長，各配備一名監控醫師和監控護士，履行職責。
1、根據人員變動情況隨時調整醫院感染監控組織，以便更好的履行各自的職責，把我院感染管理工作做的更好。
2、貫徹落實《消毒技術規範》，配合各部門質量檢查驗收，做好各項院感監控工作。
3、進一步發揮各感染管理小組的職能，對各項指標進行認真系統的.監測，並將監測資料按時上報，每月對監測資料進行彙總、分析，發現問題，及時處理。
二、進一步加強各項監測工作。在院長的領導、檢驗科的協助及醫院現有條件的基礎上，按照《醫院感染管理規範》的要求，繼續做好各項監測工作。
1、加強醫院感染病例的監測。
⑴對住院病人採取前瞻性調查方法，進行環節質量控制。並通過對各監控小組填報的資料進行彙總和分析，計算感染率，發現醫院感染的多發部位、高危因素等，採取積極的預防措施，以降低醫院感染率，提高醫療質量。醫院感染率應控制在8%以下，一類手術切口部位感染率控制在1.5%以下。
⑵每月對出院病歷進行抽查，對醫院感染的報告情況與漏報情況作回顧性調查，計算漏報率， 醫院感染漏報率必須控制在20%以下。
⑶每月對各項資料進行彙總、分析，提出改進措施，並將結果及時反饋給各科，用以指導臨牀感染控制工作。
2、加強消毒滅菌效果的監測，滅菌合格率達到100%。發現問題，及時查找原因並行改進。
3、環境衞生學監測。
⑴每月對重點部門進行空氣監測。監測不合格時要查找原因，進行分析、改進，直至達標。（物表及醫護人員手的細菌學今年有望檢驗科能做）
⑵院感辦每季度對重點部門進行抽查，每月對手術室、供應室、產房、內鏡室、口腔科等部門進行檢查。發現問題，及時反饋。
(3) 積極配合陽泉市疾病預防控制部門對我院重點部門進行監測，發現問題及時分析反饋，提出改進措施。
三、各部門繼續嚴格執行消毒隔離制度、無菌技術操作規程、抗菌藥物管理制度、醫療廢棄物處理制度等各項規章制度，降低醫源性感染與醫護人員感染的發生率。
四、進行在職教育，強化全院人員預防和控制醫院感染的意識。營造醫院感染“零寬容”理念。
1、各科組織學習新的《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規範》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、衞生部新頒佈的法規、文件等，樹立標準預防意識，規範自身行為。
2、在全院進行院感知識培訓講座並考核。每年2次，考試2次。
3、組織新上崗的人員學習醫院感染相關知識與制度。
4、每年11月份做一次現患率調查。
一、通過組織門診護士認真學習各種醫療法律法規，院發文件資料，提高了門診護士的職業道德素養，強化了護理質量安全觀，樹立了牢固的社會主義榮辱觀，明確了一切以病人為中心，全心全意為病員服務的職業觀。在工作中做到態度熱情，積極主動，急病人所急，想病人所想，使用規範的着裝，暖和的語言，親切的語氣，對病人一視同仁，護理周到細緻，實現病員對門診護理工作的零投訴。
二、在護理部的.指導下，在科主任的支持下，組織門診護士進行護理技術操作培訓，通過觀看技術操作錄像、示範、現場指導，互相交流經驗，使新護士的護理技術操作得到了規範和統一，促進了護理技術操作水平的提高，順利通過醫院的護理技術操作考核。
三、每月組織門診護士業務學習和讀書筆記交流一次，實現資源共享，拓展思維，增進科室之間瞭解，擴大知識面，提高大家的學習愛好，紛紛閲讀護理雜誌，促進大家撰寫護理論文，培養護士科研意識。
四、每週到各科檢查急救藥品、器材的完好情況，滅菌包的合格情況，發現問題，及時整改，確保急救藥品器材完好率達100%，滅菌藥品達標，消除安全隱患，杜絕事故的發生，全年無一例護理差錯事故的發生。嚴格執行一人一針一管一用一消毒，嚴格無菌技術操作，無交叉感染髮生。每月接受護理部的定期檢查，發現錯誤，及時提出整改措施，及時糾正。
五、在門診部主任的指導下，參與門診部健康講座廣告的設計，時間、內容、場地的安排，設施的預備、資料的發放，病員的接待、登記等。並督促主講人整理稿件，向健康金橋投稿，滿足病人信息需求，促進病員身心健康。在相關科室的支持下，本年度自7月至今，已經完成六期健康講座，聽講人員已經達200人次以上，取得較好的社會效益，擴大醫院的影響力。
一、健全醫院感染管理責任制，規範和落實各項規章制度
按照《醫院感染管理辦法》和國家有關法律法規，完善醫院感染管理，並進一步加強監管力度，認真督導規章制度落實情況。有效預防和控制醫院感染的發生，保證診療安全。
1、進一步完善醫院感染管理制度；至少每半年開展一次醫院感染管理委員會會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。如遇到問題隨時召開專題會議，充分發揮感染管理委員會的領導和決策能力。
2、進一步完善醫院感染管理科多部門合作機制；積極開展醫院感染管理的各項工作，與醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科、設備科、信息科等相關科室積極配合，相互協調，使醫院感染管理工作科學化、規範化。
3、臨牀科室醫院感染管理小組加強管理；及時監控各類感染環節，採取有效措施，降低本科室醫院感染髮病率。監督檢查本科室醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障診療安全。
二、嚴格監測和監督工作
1、醫院感染的監測；按照《醫院感染監測規範》實行有效的醫院感染監測。醫院感染管理科每月對特殊科室（血透室）進行微生物監測、普通科室每季度監測一次（附表），並對監測資料進行彙總、分析，及時反饋給科室，每半年向醫院感染管理委員會彙報，特殊情況及時報告和反饋。
2、消毒滅菌效果監測：每月進行消毒、滅菌、環境衞生學監測、對臨牀科室使用中的消毒液、醫務人員手、物體表面、室內空氣、內鏡室、高壓滅菌鍋進行定期或不定期隨機抽樣監測。
三、加強重點部門的醫院感染管理
1、加強ICU醫院感染的管理：
（1）、所有工作人員均應穿專用工作服、換鞋、戴帽子、戴口罩入內，儘量減少人員流動，嚴格控制人員入室，探視者應穿探視衣、鞋套、戴帽子入內。
（2）、所有人員應遵循洗手規則，在處理不同病人前後均須洗手，嚴格執行無菌操作。手衞生微生物監測每季度一次。
（3）、病人所用的血壓計、聽診器、牀頭物品、供氧吸引裝置等不可交叉使用，應專人專用。病人轉室後均應消毒備用。
（4）、各種搶救物品與監護儀器在交換使用時，應進行表面消毒、清洗，各種導管、濕化瓶、吸氧面罩等均應規範消毒滅菌。
（5）、加強對多種耐藥菌的監測和防控。
2、對於手術病人的管理；要求全院醫務人員嚴格執行各項無菌技術操作規程，嚴格執行消毒管理制度，強化無菌操作意識。
四、開展目標性監測；
1、呼吸機相關性肺炎及發病率。
2、中心靜脈導管相關血流感染及發病率。
3、留置導管相關的泌尿道感染及發病率。
4、不同感染風險指數手術部位感染及發病率。
五、加強落實執行《手衞生規範》
制訂並落實醫務人員手衞生管理制度，配備有效、便捷的手衞生設備和設施。要求醫院給每個科室安裝幹手紙盒，特殊科室安裝非接觸式水龍頭（ICU、手術室、產房、血透室、口腔科、介入室、胃鏡室、新生兒室、急診科）。加強手衞生的宣傳、教育、培訓活動，增強預防醫院感染的意識，掌握手衞生知識，保證洗手與消毒效果。
六、加強醫務人員職業防護
1、按照《職業病防治法》及其配套感染規章和標準，制訂醫務人員的衞生防護制度，明確主管部門及其職責，並落實到位。結合本院職業暴露的性質特點，制訂具體措施，提供針對性的、必要性的防護用品，保障醫務人員的職業安全。
2、加強全院醫務人員的職業暴露知識培訓，對全院各科室及部門的醫務人員每年進行健康體檢，醫務人員嚴格執行標準預防，做好自我防護。當出現職業暴露時，嚴格遵循職業暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。
七、開展醫院感染知識培訓，提高醫院感染意識
1、加強醫院感染管理隊伍建設按照《醫院感染管理辦法》醫院感染管理專職人員應積極參加醫院感染控制培訓班，每年外出學習培訓至少二次，努力提高業務水平和自身素質，使醫院感染管理制度化、規範化。
2、醫院感染管理知識的全員培訓制定醫院感染培訓計劃、實施方案和具體措施，舉辦各級各類講座和培訓。對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識崗前培訓，考核合格後方可上崗。通過培訓，使廣大醫務人員充分認識到醫院感染工作的重要性，掌握醫院感染的.基本知識和技能，以保證各項診療工作的安全
八、加強和深化清潔手術切口預防應用抗生素藥物的管理
1、與藥劑科、檢驗科、手術科室等多科室的協調溝通。
2、加強多部門合作機制，提高臨牀醫生對預防術後感染的正確認識，以減輕術後感染的發生。
九、每年年終評選出3名優秀感控醫生、3名優秀感控護士，並給予獎勵，以提高感控人員的積極性和體現感控工作的重要性。
流感管理是醫院管理、醫療安全與質量的重要組成部分，醫院流感管理的質量直接影響着全院的醫療質量和聲譽。隨着醫療質量與安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸顯。即將邁入新的一年，醫院流感管理辦公室（以下稱院感辦）按照醫院流感法律、法規和規範等，以醫院流感規範化防控為主題，樹立督導臨牀、服務臨牀的工作理念，加強醫院流感風險防控，防止醫院流感暴發流行，突出院感監測前瞻性、時效性等，結合我院實際，制定20xx年度工作計劃如下：
一、組織管理與制度建設
（一）進一步加強醫院流感管理各項制度的建設：按照三甲醫院評審的要求，結合我院實際，擬修訂院感防控制度和措施，重點是國家出台的新規範在臨牀的實施辦法、科室院感績效考核辦法及獎懲辦法、院感風險報告及防控辦法、後勤部清潔保潔質量管理等。
（二）減負增效，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。擬修訂臨牀相關院感表格，儘可能規範、簡潔、有效。
（三）堅持每年至少召開兩次醫院流感管理委員會會議，會議以解決問題為導向，明確職責，以保證各項工作正確執行、落實到位。
（四）加強院科兩級院感管理與醫院流感三級x絡管理，充分發揮院感辦職能，督導科室管理人員樹立“院感防控第一責任人”意識和“院感高風險”防控意識。擬修訂科室績效考核方案和相關質量標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控第一責任人意識、高危環節風險防控意識，杜絕院感爆發。同時加強院感員及管理人員院感管理知識培訓
（五）結合我院實際，擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質量標準，不流於形式，充分發揮消毒管理小組職能。
（六）加強多學科、多部門溝通、協作，力求建立多部門合作、聯動機制；規範科主任、護士長、院感醫生和護士組成的院感管理小組工作，通過院感QQ羣密切溝通，解決臨牀院感防控工作中的疑點和難點。
（七）強化院感辦人員職業素養，樹立督導臨牀、服務臨牀的工作理念；着力培養醫務人員慎獨和堅持精神，養成自覺遵守院感規範的習慣，以切實提高基礎感控水平。院感辦堅持每週一次的科務會、每季度質控督導前準備會、質控檢查後總結、分析會。
二、教育與培訓
（一）專職人員參與教育與培訓
1、院感專職人員參加院感各類培訓班提升院感管理技能。
2、參加或省級學術年會交流學習新動態。
3、參與其他會議交流學習與經驗探討。
4、院感辦堅持每週常規1次的院感學習及院感病例討論。
（二）針對性地對院感重點科室、重點部門、重點人羣的管理人員及院感員進行院感風險防控培訓，消除院感高風險隱患，杜絕醫院流感暴發。醫生重點培訓“醫院流感診斷”，以達到院感病例準確上報及減少漏報、多重耐藥菌防控；外科醫務人員重點培訓“手術部位流感防控”、換藥及無菌操作等。
（三）舉辦省繼續教育培訓1次，題為“手術部位流感防控”，重點提高我院外科醫務人員手術部位防控意識和行為，提升我院知名度，同時為我市醫院流感防控工作做貢獻。
（四）全院各類人羣院感知識培訓及考核加強科室管理人員、感控醫生、感控護士等院感知識技能培訓，以在科室發揮督導和引領作用。針對全院手衞生依從性差，重點加強手衞生培訓，同時嚴格考核，養成手衞生習慣。
（五）院感相關知識課件製作與發佈院感辦每次培訓後，為科室提供電子版課件，並在院感羣發佈，方便科室組織學習與參考。
三、院感監測與質量控制
認真做好各項監測工作，院感辦每季度編輯製作《院感通訊》，讓臨牀及時得到信息。
（一）院感綜合性監測
1、醫院流感病例篩查、確認與反饋加強上報和疑似醫院流感病例篩查力度，減少院感漏報病例，及時與漏報與錯報醫生反饋和溝通，必要時與科主任溝通。擬運行藍蜻蜓醫院流感實時監控系統（新版本），擬增加預警功能、提高信息數據自動化及工作效率。
2、提高醫生對醫院流感病例診斷水平、減少漏報針對目前部分醫生醫院流感診斷標準不明確，醫院流感信息收集遺漏或病程記錄太滯後，院感漏報病例較多，擬開展相關工作：
（1）加強臨牀醫生醫院流感診斷標準的培訓，要求管牀醫生準確、及時記錄流感相關病程，及時上報院感病例等。擬在來年省繼教外請院感知名作專題培訓。
（2）加強院感辦人員院感診斷知識學習，提高診斷水平，同時多與臨牀醫生（尤其流感科、ICU、呼吸科等醫生）交流學習與討論。
（3）鼓勵科室真實地開展醫院流感疑難病例討論，主動請院感辦、臨牀醫生（尤其流感科、ICU、呼吸科等醫生）參與，每次視效果給予績效鼓勵加分2—6分。
3、院感監測指標與質量控制體系細化醫院流感監測指標與質量控制指標，使我院的院感管理質量指標均達國家衞計委院感質量指標要求。
（1）院感監測數據及監測總結、院感通訊等定期反饋臨牀，公佈於醫院網站或醫院感控羣，必要性時實時、同步反饋，儘可能及時督導和防控。
（2）要求科室及時提取涉及自己科室的相關數據信息，院感小組進行數據分析和數據運用，持續質量改進。
4、查找、分析院感暴發高危風險科室或院感重點科室開展院感暴發處置演練並組織相關人員參與觀摩。確保全院全年無院感暴發事件發生。
（二）目標性監測
加強院感重點科室、重點部門和重點環節的院感管理，通過院感風險評估，及時查找出可能導致院感事件發生的危險因素並進行有效防控。
1、加強院感重點科室、重點部門、重點環節的醫院流感管理。
（1）鼓勵科室主動上報“科室風險評估報告與分析解決問題”單，發現風險點及時報告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。根據院感規範、風險等級及解決效果，院感辦進行督促與討論，視風險等級與解決效果，每次獎勵績效分2—6分。
（2）院感辦督導發現的院感高風險環節，科室應及時盡努力解決改進，如效果顯著，進步明顯，給予進步獎加分，每次獎勵績效分2—6分。
2、加強對ICU、PICU、新生兒等院感防控督查。
3、繼續開展手術風險分級（NNIS分級）流感監測。
4、擬定調整手術部位目標性監測項目：
部分外科醫生院感防控觀念及知識需更新，特別是手術操作及換藥操作中的.無菌觀念、器械處理、手衞生等方面都需改進和提升。下一步將重點對外科醫務人員進行培訓及考核。繼續開顱手術（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術部位流感監測，因產科手術部位流感監測意義不大，擬停止，調整目標性監測項目。
5、開展全院“三管”監測，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”流感監測，擬在新系統中增補三管監測數據提取，避免科室人工上報數據的不準確，同時分析和運用數據，指導臨牀院感防控工作。
（三）衞生學監測
1、每季度科室空氣自採：院感重點部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監控的，要求及引導科室人員慎獨、嚴謹，避免不規範操作導致採樣無意義、無價值。
2、每月消毒滅菌效果監測：如手術室、內鏡中心使用內鏡，以及透析用水等衞生學採樣。
3、每季度衞生學採樣：醫務人員手、物體表面、消毒內鏡、使用中消毒液等。
4、根據規範要求，擬按規範增補洗漿房半年採樣，包括人員手、物體表面等。
（四）現患率調查
按照省醫院流感質量控制中心要求，繼續開展20xx年度現患率調查，並進行橫向縱向比較分析。
四、細菌耐藥監測與多重耐藥菌管理
（一）繼續開展全院耐藥菌監測，定期向全院公佈院感發生數據。
（二）加強多重耐藥菌醫院流感管理計劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯席會，體現多部門共同參與管理的合作機制，充分發揮職能，加大防控措施落實督查力度，定期分析多耐菌院感數據，並定期向全院公佈各科室多耐菌院感相關情況。
五、手衞生管理
我院醫務人員手衞生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫院及三甲評審要求差距大，醫務人員手衞生觀念及行為需重點提升。下一步，建議醫院是否考慮在院感重點科室安置手衞生信息系統，以督促及統計手衞生執行情況。根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》及《手衞生規範》，強化全院各類人羣手衞生培訓和考核，加大手衞生管理力度、培訓力度、獎懲力度。
（一）外科手消毒監測與管理院感辦、醫務部、護理部，質管辦等每週不定時通過院感實時監控系統共同查看手術室及院感重點監控部門外科洗手執行情況，必要時請院領導督查。如外科洗手不規範立即與科室負責人溝通，要求立即整改並納入考核。
（二）全院手衞生依從性督查
1、科室自查手衞生執行情況，要求真實，並每季度分析手衞生變化趨勢，認真落實、持續改進。
2、手衞生專項調查小組每季度進行依從性調查，向全院反饋調查數據，分析原因，要求改進，以提高手衞生依從性和正確率。
3、開展清潔手的ATP熒光監測、消毒後手細菌監測。
4、擬在世界手衞生日（5月5日）開展院感知識競賽及手衞生落實評比、宣傳活動，把手衞生意識在全院再次強化。
六、醫院流感質控檢查
（一）擬修訂臨牀質控檢查表，力求規範、簡潔、實用。
（二）質控檢查：院感專職人員每月不定期對臨牀、醫技各科室進行院感質控抽查，實現每季度全院全覆蓋。
（三）督查過程中發現問題，實時反饋並要求立即整改。必要時要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進情況。
（四）院感辦每月對質控情況進行彙總分析，得分計入科室績效考核，同時在院感羣公示，全年彙總分按排名公示，前十名備選院感先進集體；後五位的科室，醫院的其它評先、評優一票否決。後十位的科室人員，院感先進個人一票否決。
（五）重點加強消毒供應中心管理。消供中心是醫院的心臟，是院感防控的重要部門，手術室內部的供應室管理一直是難點和薄弱點。因管理及設備因素，擇期手術器械應規範到下江北消供中心統一處理，否則安全隱患大，要求器械處理確保其質量和轉運完好、及時。
（六）重點加強後勤服務保障系統及清潔保潔質量管理。後勤管理職能差及工人服務意識差，消供中心器械轉運不能滿足臨牀應急需求，洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規範及臨牀需求。手術室、供應室、ICU、透析室等院感重點部門尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無責任感，清潔工具需改進及增補，應加強全院清潔保潔質量管理，改進考核辦法和加大管理力度。
七、其他工作
（一）嚴格執行醫院的各項決策和規定，完成衞計委、質控中心、醫院的指令性工作和臨時性任務等。
（二）注重協調與各科室間，與各職能部門間，與各兄弟醫院間和各上級醫院相關科室間的關係，維護醫院形象和聲譽，為醫院的院感管理工作的發展打下良好的資源基礎。
（三）對醫院新建、改建、擴建項目進行審核，把好院感安全關。
（四）參與全院大會診、大查房，提出院感防控建議。
（五）對消毒藥械和一次性醫療器械用品進行審核及管理。
（六）指導下級醫療機構院感工作，起好川中南區域醫療中心的引領作用。
（七）院感信息系統不能滿足院感防控要求，院感相關數據無法提取或不吻合，部分數據還需科室上報及人工統計，距很多三甲醫院的院感信息系統存在差距，需更新和完善，擬增補相關預警功能。
一、需要改進的內容
（一）醫療制度、醫療技術
1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規範、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2、加強醫療質量關鍵環節的管理。
3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規。
4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
1、《病歷書寫規範》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；
2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3、體檢的全面性和準確性；
4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規範性；
5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的.搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6、治療知情同意記錄的規範性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；
8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）護理及醫院感染管理
1、各班職責落實情況；
2、基礎護理符合率及併發症發生率；
3、專科護理到位情況；
4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；
5、護理文書書寫的規範性；
6、急救藥品、器械的管理；
7、醫院感染突發事件應急處理能力；
8、醫院感染散發病歷報告落實情況；
9、清潔、消毒、滅菌執行情況；
10、手衞生與自身防護落實；
11、抗菌藥物合理使用；
12、一次性無菌物品是否按規範使用；
13、多重耐藥菌的預防與控制；
14、醫療廢物的管理；
15、加強醫院感染預防與控制的各項工作。
二、改進措施
1、嚴格遵守醫療衞生管理的法律、法規、規章、診療操作規範和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。
2、科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督，關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規範性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等
3、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每週科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。
4、每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。
5、加強《病歷書寫規範》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，並確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。
6、提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。
今年院感科將按照醫院工作目標，認真履行督導管理職能，注重醫院感染質量持續改進，加強醫院感染的監測，不斷提高、規範醫院感染管理水平。現將一年的工作計劃制定如下：
一、加強質量控制，進一步降低醫院感染髮生率
1、充分發揮三級醫院感染管理體系作用，特別是科室監控小組成員的作用，通過強化醫院感染診斷標準培訓，認真落實醫院感染病例報告和監測制度，堅持“早發現、早報告、早控制”原則，杜絕醫院感染暴發事件的發生。
2、落實醫院感染管理會議制度，每半年召開醫院院感管理委員會會議一次，討論解決我院院感管理中遇到的疑難問題，總結工作。督導臨牀科室定期召開科室院感管理小組會議，討論分析本科室醫院感染管理工作中存在的問題，制定整改措施，積極整改。
二、加強醫院感染培訓，提高醫院感染防控意識
採取全員集中講座、針對性專題培訓等靈活多樣的'形式，針對醫院工作人員醫院感染防控的薄弱環節有針對性的每年組織全員培訓兩次，主要內容包括醫院感染管理相關法律法規，醫院感染診斷標準、醫院感染隔離技術，多重耐藥菌的管理，醫療廢物的管理要求等。讓工作人員瞭解和重視醫院感染管理的重要性和必要性，培訓後進行考試。對新進人員進行崗前培訓，培訓後進行考試。對衞生員進行一次消毒隔離、物表消毒滅菌知識的培訓，使其掌握消毒隔離知識及日常工作中物品的消毒滅菌方法，減少交叉感染。
三、開展各項感染監測，杜絕醫院感染暴發事件發生。
（一）感染病例監測
臨牀科室出現醫院感染病例時由臨牀醫師報告，院感科專職人員進行彙總，主要關注醫院感染病例聚集性發生，出現醫院感染暴發事件，及時報告與處置。每週下科室瞭解情況，抽查病歷進行，督促臨牀科室對院內感染病例的報告，對全院的院內感染情況進行分析彙總，及時向院長及主管院長彙報。
（二）目標性監測
根據河北省醫院感染控制中心《關於開展河北省I類切口感染目標性監測的通知》要求，本年度繼續開展I類切口感染目標性監測，監測週期擬定為20xx年1月1日—014年12月31日，每天到各科室收集資料，定期對所有監測資料分類彙總、分析、反饋，每季度對監測進行小結、反饋。
繼續開展ICU目標性監測，瞭解ICU醫院感染的發病率及危險因素，及時採取措施，有效控制ICU住院病人醫院感染的發生。每季度對所有監測資料進行分類彙總、分析、反饋，針對問題提出措施並指導實施。
（三）環境衞生學監測
根據《衞生部醫院感染監測規範》、《醫院空氣淨化管理規範》、的要求，每季度對感染高風險部門進行環境衞生學監測，手術室、產房、ICU新生兒病房、導管室可適當增加監測頻次；遇醫院感染暴發懷疑與空氣污染有關時隨時進行監測。
按規範要求對滅菌器進行監測，每季度對使用中的消毒劑進行消毒效果監測。醫院感染管理科每月將監測結果下發各科室。對不合格者，下發書面通知，科室拿出整改措施並落實後，申請二次監測。
（四）多重耐藥菌監測
為了加強多重耐藥菌（MDRO）的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，進行多重耐藥菌（MDRO）的目標性監測：監測的目標菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古黴素腸球菌（VRE）、產超廣譜β—內酰胺酶（ESBLs）的細菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌實施目標性監測。從而督促臨牀科室對感染患者和可疑感染患者做到有樣必採，及時做細菌培養，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨牀科室、細菌室對確立診斷的多重耐藥菌（MDRO）要及時向檢出耐藥菌的臨牀科室、醫院感染管理科報告。感染管理科及時到細菌室瞭解細菌培養陽性結果，指導相關科室多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施的落實。感染管理科結合細菌室每季度公佈醫院常見致病菌的流行和藥敏情況，並以通報形式下發科室。
一、加強醫院感染管理制度的完善，並依據國家有關的法律、法規、規章和規範、常規要求開展工作。
1、對全院各類人員的預防、控制醫院感染管理知識與技能培訓、考核，培訓考核每季度至少一次。
2、進一步完善有關預防和控制醫院感染規章制度，並對其落實情況進行檢查和指導。
3、進一步完善醫院感染管理小組有關職責，並對其履行情況進行督導。
二、加強醫院感染的監測、監管
1、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出措施並指導實施。
2、對醫院感染髮生狀況進行調查分析，每半年分析一次，並向醫院感染管理委員會報告，積極採取醫院感染控制措施，醫院感染髮生生率7%。
3、對醫院感染事件進行報告和調查分析，提出控制措施，並協調、組織有關部門進行處理。
4、積極開展醫院感染漏報率調查，每季度調查一次，並將結果及時反饋給醫院感染管理委員會及相關科室，漏報率應20%。
5、臨牀科室、醫院感染管理科按《醫院感染管理辦法》要求時限及時向上級主管部門上報醫院感染病例。
6、按《醫院感染管理辦法》的'要求，做好環境衞生學、消毒滅菌效果等監測。
7、醫院感染管理委員會對購入的消毒藥械，一次性使用醫療衞生用品進行監督管理，對醫院購入的此類用品審核產品相關證件複印件進行保存。
8、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術、醫療廢物的管理等工作提供指導。
9、對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。
10、醫院感染管理委員會成員積極參與藥事管理委員會對抗菌藥物臨牀應用的管理工作。
三、加強重點部門供應室、產房、手術室的醫院感染管理，按照國家的相關法律、法規制度制定重點科室的預防，控制醫院感染制度，並認真落實、督導。
四、提高醫院感染控制意識，加強醫務人員的自身防護，以防醫院感染於未然。
1、加強醫務人員的預防意識與相關法律、法規知識的培訓力度。
2、嚴格要求醫務人員執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衞生、手消毒規範並強制管理。
3、嚴格要求醫務人員執行標準預防措施，儘量避免因職業暴露而受感染。
4、在醫院感染委員會的指導和大力支持下，重點抓好醫院感染管理中各項措施的臨牀落實，以法管理醫院感染的預防與控制工作，防醫院感染於未然。
為了鞏固愛嬰醫院創建成果，使愛嬰醫院管理各項制度措施執行到位，以保障母子健康為核心，“兒童優先、母親安全”為宗旨，圍繞長效管理，可持續保護、促進和支持母乳餵養，提高母乳餵養率，以降低嬰兒發病率和死亡率。根據本院愛嬰行動實施方案要求特制定工作計劃如下：
一、加強組織管理，鞏固愛嬰醫院成果
1、繼續設立以李道乾院長為組長的鞏固愛嬰醫院管理領導小組，並根據醫院人事工作安排變動調整愛嬰醫院管理小組成員，取得院領導對愛嬰醫院工作的支持，把愛嬰醫院的管理工作列為全院工作的管理目標，加強督導與考核，形成長效管理機制，使愛嬰醫院工作得到可持續性發展。
2、在愛嬰醫院領導小組的領導下，促進母乳餵養技術指導小組，促進母乳餵養健康教育小組，促進母乳餵養支持組織，讓他們各司其職，開展愛嬰醫院管理的日常工作。
二、加強愛嬰醫院日常工作的`環節管理
1、根據《二級助產醫院等級達標評審要求》改進產科各項工作。加強產科病歷質控，嚴格掌握剖宮產指徵，努力降低剖宮產率，完善搶救組織，搶救設備、藥品處於備用狀態，功能良好。在保證母嬰安全的基礎上，落實愛嬰醫院的各項管理工作，禁止奶瓶、奶頭、奶粉進入產科病房，堅持早期母嬰皮膚接觸，早吸吮，堅持母嬰同室，做到產後30分鐘皮膚接觸，早吸吮率達90%以上，24小時母嬰同室率達95%左右，院內新生兒純母乳餵養率保持在95%左右。
2、加強產前門診工作，認真做好產前宣教，產前檢查必須由獲得執業醫師資格證的醫師承擔。為孕產婦及家屬做好母乳餵養知識的健康教育，要求工作人員認真做好母乳餵養知識的宣傳，適時地對每一位孕產婦實行產前、產時、產後宣教工作，並進行登記管理，要求每一位孕產婦對母乳餵養知識基本掌握。
3、加強孕婦學校工作，孕婦學校按要求佈置，環境温馨舒適，並努力拓寬授課內容，要求涵蓋孕前期、孕早期、孕中期、孕晚期、產褥期及新生兒的特點與保健等健康教育知識，每週授大課一次，滾動循環。授課形式以互動式為主，圖文並茂，聲像結合，有角色扮演、操作演練、有獎問答、小組討論、案例分析等，形式活潑、生動，讓孕婦輕鬆掌握母乳餵養知識。
一 健全醫院感染管理責任制，規範和落實各項規章制度
按照《醫院感染管理辦法》和國家有關法律法規，完善醫院感染管理委員會，並進一步加大監管力度，認真督導規章制度落實情況。有效預防和控制醫院感染的發生，保證醫療安全。
1、加強組織領導 建立健全醫院感染管理體系是預防醫院感染的重要前提.
2、 進一步完善醫院感染管理委員會會議制度，至少每半年一次研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題，遇到問題隨時召開專題會議，充分發揮委員會的領導和決策能力。
3、 進一步完善醫院感染管理多部門合作機制 積極開展醫院感染管理的各項工作，與相關科室積極配合，相互協調，使醫院感染管理工作科學化、規範化。
4 、臨牀科室醫院感染管理小組加強管理 及時監控各類感染環節，採取有效措施，降低本科室醫院感染髮病率。監督檢查本科醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫療安全。
二 嚴格監測和監督工作
1 、醫院感染的監測 按照醫院感染診斷標準，實行有效的醫院感染監測。要求臨牀醫師熟練掌握其診斷標準，改變醫務人員對醫院感染的監測意識。每月對監測資料進行彙總、分析，及時反饋給科室。每季度向院長、醫院感染管理委員會做書面彙報，向全院醫務人員反饋，特殊情況及時報告和反饋。
2 、消毒滅菌效果監測：每月進行消毒、滅菌、環境衞生學監測，對臨牀科室使用中的消毒液、醫務人員的手、物體表面、室內空氣、高壓滅菌鍋進行定期和不定期隨機抽樣監測。
3 、開展醫院致病菌和耐藥率監測,定期向各臨牀科室反饋,指導臨牀合理應用抗菌藥物,提高醫院感染性疾病的治療水平.
三 加強重點部門的醫院感染管理
1）、所有人員要堅持洗手規則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、後均須洗手，嚴格執行無菌操作。手培養每月一次。
2）、各種搶救物品與監護儀器在轉換使用時，應進行表面消毒、清洗，各種導管、濕化瓶、吸氧面罩等均應規範進行消毒滅菌。
3）、加強對多重耐藥菌的監測和防控措施。
四 加強落實執行《手衞生規範》
制訂並落實醫務人員手衞生管理制度，配備有效、便捷的手衞生設備和設施。加強手衞生的宣傳、教育、培訓活動，增強預防醫院感染的意識，掌握手衞生知識,保證洗手與手消毒效果。
五 加強醫務人員的職業防護
1 、按照《職業病防治法》及其配套的規章和標準，制訂醫務人員的衞生防護制度，明確主管部門及其職責，並落實到位。結合本院職業暴露的.性質特點，制訂具體措施，提供針對性的、必要的防護用品，保障醫務人員的職業安全。
2 、加強全院職工的職業暴露知識的培訓，對高危科室及部門的醫護人員每年提供健康體檢，醫務人員嚴格執行標準預防，做好自我防護。當出現職業暴露時，嚴格遵循職業暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。
六 開展醫院感染知識培訓，提高醫院感染意識
1 、加強醫院感染管理隊伍建設 醫院感染管理專職人員積極參加感染控制與管理的培訓班，努力提高業務水平和自身素質，使醫院的感染管理制度化、規範化。
2、 醫院感染知識的全員培訓 制訂醫院感染知識培訓計劃、實施方案和具體措施，舉辦各級各類講座和培訓。對新上崗人員進行醫院感染知識崗前培訓，考核合格後方可上崗。通過培訓，使廣大醫務人員充分認識到醫院感染工作的重要性，掌握醫院感染的基本知識和技能，促進醫院感染的有效控制。
一、政治思想方面
全科人員在鄧院長的領導下，掀起了“愛崗敬業、以院為家”的熱潮，我科人員積極響應院裏各項號召，遵規守制、獻計獻策，時時刻刻與醫院保持一致，經常參加院裏各種學習和培訓，人人有筆記，通過學習、使全科人員的政治素質有了提高，同時也增加了工作責任心和事業感，提高了工作效益和工作質量。
二、傳染病管理
1、嚴格執行傳染病法律法規，建立健全各項規章制度並組織實施。做到有法必依，執法必嚴、有章可循。
2、定期對傳染病防治知識和技能的.培訓，使醫務人員掌握傳染病報告種類、報告時限、報告程序，使我院的法定傳染病報告率達到100%。對傳染病患者實行有效的隔離措施，未發生院內傳染病的局部流行。
3、新上崗人員做到即上即培訓，即培即考核原則。
三、處理突發事件
我院是當地最有權威的醫療機構，承擔着突發公共衞生事件和災害事故的緊急醫療救援任務，所以我院建立了應急預案和組織，做到了定期演練和相應培訓，增強應急能力，備好了救援物資等，隨時處於應急狀態（含通訊聯絡），並且做到了及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。
1、醫院感染管理：制度健全，監督指導到位，對新上崗人員、進修生、實習生、醫務人員按時培訓，醫務人員知曉率達到了100%。醫院感染監測到位，病例監測、衞生學監測做到準確、達標。
2、重點部門的醫院管理：抓好手術室、供應室達標改建、口腔科、腔鏡室、感染性疾病科、血液透析室、檢驗科等這些重點科室的管理，從室內的保潔、消毒、醫務人員的操作，物品器械的清洗、消毒、滅菌等環節入手，使之達到醫院感染管理規範的標準。
為了提高醫院的醫療質量和醫療安全，減少疾病的傳播，控制醫院感染的爆發和流行，必要要加強醫院感染的管理，現制訂出20xx年醫院感染管理工作計劃。
一、進一步完善醫院感染控制的制度和措施
按照“二甲”醫院評審的要求檢查其制度和措施的落實情況，對手術室、供應室、產房、內鏡、小兒科、口腔科、檢驗科、血透室等重點部門進行感染質量督查，並協助做好院感控制工作，預防和控制院內感染的爆發和流行，並定期對全院各科室的醫院感染環節質量進行檢查和考核。
二、加強院內感染知識的培訓
通過各種形式對全院的工作人員進行院感知識的培訓，要讓工作人員瞭解和重視醫院感染管理的重要性和必要性，學習醫院感染的`有關標準及法律、法規，掌握消毒，滅菌、無菌技術的概念和操作及醫院感染的預防控制等知識，並組織工作人員院感知識考試1—2次。
三、認真的做好醫院感染的各項監測管理工作
環境、空氣、無菌物品等的衞生監測和效果評價，每月抽查重點科室如手術室、供應室、產房等的衞生學監測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對全院各科室的紫外線燈管的照射強度進行監測和效果評價，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒劑督促及時更換，對新購入的燈管進行強度監測，合格的產品才可以投入科室使用。
四、每月對全院各科的院內感染病例進行統計和彙總
督促臨牀科室對院內感染病例的報告和彙總，定期下科室瞭解情況，抽查病歷進行漏報調查，對全院的院內感染情侶進行分析彙總，及時向院長及主管院長彙報，每季度向全院各科通報反饋，每月對門診處方進行抽查，查看抗生素使用情況，並計算出使用率。
五、繼續加強對醫療廢物的管理
經常下科室進行檢查督促醫療廢物的收集，分類和運送的規範性。按照《醫療廢物管理條例》等法規中規定的要求進行醫療廢物的規範處理。
我科在院領導和感染管理委員會的領導下，根據《醫院感染管理規範》、《消毒技術規範》和《傳染病防治法》等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃，並組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染髮生率控制在較好的範圍內，無院內感染的暴發流行。現將今年主要工作總結如下：
一、完善管理體系，發揮體系作用
1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年8月重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨牀科室感染監控小組，完善了三級網絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時彙報主管領導解決問題。
2.11月份在感染管理委員會的倡議下和院領導的支持下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。
二、醫院感染監測方面
我科負責全院醫院感染髮病情況的監測，定期對醫院環境衞生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時彙總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。
1、病歷監測
對院感病例回顧性調查模式(在病案室逐份查閲出院病歷，防止漏報)，真實瞭解我院的醫院感染率的基線。並同時採用了前瞻性調查形式，下病區對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內感染髮生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管牀醫生的持續培訓，此項工作收到預期效果，能及時發現醫院感染病例，防止醫院感染的暴發流行。
①感染率監測：發生醫院感染242人,感染例次數250例,感染率為1.3%,達到衞生廳規定的≤8%要求。
②漏報率的監測：從11月我院將醫院感染管理納入醫療護理質量管理開始，我院的漏報率從50%下降到16%。符合衞生部要求的20%。
③對全院1751例無菌切口進行感染率調查，發生感染5例，感染率為0.2%。達到了衞生部規定的≤0.5%的要求
2、首次開展現患率調查
7月份我科開展了住院病人現患率調查。此次調查有院感科專職人員負責，調查時間為3天，共調查399個在院病人，實查率為98.8%。調查結果顯示，院內感染率為2.76%。抗生素使用率為64.4%，送檢率為3.8%。
3、環境監測方面
①對全院環境採樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高危科室採樣243份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室採樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點科室手衞生採樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對於不合格的者，及時查找原因並重新採樣。
③縣衞生監督所來我院對層流手術室的空氣監測採樣9份，合格8份，合格率為88%。
④透析液採樣為180份，合格180份，合格率為100%。
⑤對10月份投入使用的層流手術室、產房、ICU的空氣採樣方法，首次採用《中華人民共和國國家標準醫院潔淨手術部建築技術規範GB50333—2002》中的具體採樣要求，採樣結果均符合要求。
4、消毒滅菌監測
1.每月對消毒間預真空高壓鍋進行效果監測，按全國消毒規範要求，每天做B-D試驗，每月做生物監測，保證高壓鍋消毒滅菌質量。對手術室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國消毒規範要求進行監測以保證滅菌質量。
2.每月對全院使用中消毒液的監測：共監測246份，合格246份，合格率為100%。並逐步取消外科病區的戊二醛浸泡消毒，採用壓力蒸汽滅菌。
3.6月份對使用中的紫外線燈管進行了監測，上半年共監測79根，合格75根，合格率為94.9%。對<70μW/cm2的紫外線燈管通知科室及時更換。
4.對我院使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行了備案。
5、抗生素使用調查
全年對全院抗生素使用進行了兩次調查，上半年抗生素使用率為80%。其中治療用藥為29.1%，預防用藥為69.6%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學檢查率為11%;下半年抗生素使用率為64.4%。其中治療用藥為30%，預防用藥為70%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學檢查率為13.3%。
三、排除醫院感染暴發，為臨牀一線排憂解難。
10月5日至10月8日，在三天內NICU上報發現5例患兒發生上呼吸道感染，疑似醫院感染暴發。經過我科對環境衞生學的監測及病史的調查，排除醫院感染暴發,確診為頭孢他啶引起的藥物熱。
四、積極參與醫院建築設計
1.根據衞生部《內鏡清洗消毒技術操作規範(2004年版)》要求，配合醫院及科室完成對胃鏡室、支氣管鏡室建築改造工作。
2.在新建病房樓時，建議使用感應性水龍頭、重點科室配備幹手紙，院領導同意並已經實施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫務人員的手衞生依從性;建議治療室和換藥室的空氣消毒全部採用動態紫外線循環風消毒機，同樣得到支持並以落實使用。
3.積極參與新建消毒供應中心建築及流程的設計。
4.根據《醫療廢物管理條例》中第三章第十七條的有關規定，對我院的`醫療廢物暫存地進行了重新選址，並將具體方案和建築要求提交院領導，得到院領導的批准。
五、加強醫療廢物管理，規範下收制度。
1.促成全院各科室部門產生的醫療廢物確定由環境管理科的的專職人員下收工作的最終實施，並完成對下收專職人員進行必要的法律、法規和個人防護方面的培訓。使得醫療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫護人員受傷害的機會。
2.重新設計醫療廢物回收登記本，利於回收存檔。
3.在8月份，我縣衞生監督所的醫療廢物專項檢查中，我院獲得了上級部門的表揚和肯定。
六、重點科室、重點部位醫院感染管理
1.每季度抽查重點科室的感染管理，發現問題，主動與科主任或護士長溝通並督查改進。
2.每週定期查看中心靜脈置管及留置導尿病人情況，要求醫務人員根據病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導管留置日。
3.在有關醫院發生血透感染丙肝事件後，我科及時對血透室進行了自查自糾，針對查出的問題，提出整改措施並進行督查。在7月份省廳的血透室專項檢查中，我院血透室獲得了二級醫院第一名的好成績。
4.消毒供應中心即將投入使用，通過感染管理委員會，協調製定了CSSD與手術室的之間器械交接具體操作程序，修訂了CSSD各區職責和標準作業程序以及清洗、消毒滅菌效果的監測
5.充分利用網絡資源，通過衞生廳網站下載重點科室、重點部位醫院感染SOP,並下發到相應科室並對照執行。
七、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。
1.新職工培訓對50名新上崗職工進行了醫院感染概論、醫療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%;對新入院實習醫生、護士進行了醫院感染知識培訓，使他們對醫院感染概況有一個初步的認識;
2.採取多種形式的感染知識的培訓將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加了臨牀醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。
3.8月籌劃並組織一次“手衞生宣傳月”活動。活動的主題為：“感染防控，“手”當其衝”。通過宣傳月活動，使大家認識到：洗手是預防醫院感染最有效、最簡單、最經濟的方法;樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務。
八、使用醫院感染監測及數據直報系統軟件
10月我科首次購進使用醫院感染軟件系統，對我院的病例監測，環境衞生學監測以及目標性監測有了數據化分析，更加直觀科學。
雖然本年度，我科的工作取得了很大的進展，但是還一些存在問題：
1.臨牀感染管理小組沒有充分發揮其作用。
2.感染監測結果沒有定期向臨牀科室反饋
3.部分臨牀科室醫生對院內感染重視程度不夠,對病人的有關院內感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫院感染登記表不能及時報送。
4.臨牀抗感染藥物使用不規範，特別是圍術期用藥方面。使用抗生素的病人病原學送檢率極低，提示我院抗生素使用仍存在誤用或濫用現象。
新的一年即將到來，我科將繼續開展各項工作，並針對本年度問題，特提出20xx年的初步工作計劃。
1.充分發揮三級監控網的作用，根據分管領導和感染管理委員會的要求，制定下階段的控制計劃。充分發揮臨牀感染管理小組作用，將科室的培訓和質控檢查落實到個人。
2.建立院感通訊：每季度將各臨牀科室的感染人數、漏報人數、I類切口的感染數、及衞生學監測情況以《反饋單》的形式反饋給臨牀科室，對臨牀科室進行考核，我科再跟蹤檢查改進結果。
3.做好醫院感染診斷的培訓將醫院感染診斷與本院醫生上報的病例情況結合，制定新的培訓課件，並組織學習。
4.繼續開展ICU和骨科手術部位的目標性監測，並將有關監測資料進行分析，找出感染控制的薄弱環節，制定目標監測計劃，進行環節干預以保證感染控制項目持續有效地實施。
5.消毒供應中心20xx年1月份投入使用，很多環節、制度需要進一步的落實。特別是消毒、滅菌的過程管理以及追溯制度。
6.制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。
7.配合藥事管理委員會，根據《江蘇省醫院抗感染藥物使用管理規範》，參與我院抗感染藥物合理使用的管理工作。
8.利用我院使用電子病歷的契機，將院感軟件裝入內網，實行無紙化辦公。
學問齋