時間過得真快，總在不經意間流逝，前方等待着我們的是新的機遇和挑戰，為此需要好好地寫一份計劃了。計劃到底怎麼擬定才合適呢？以下是小編為大家收集的慢病工作計劃，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。
為加強我轄區對慢性非傳染性疾病管理工作的時效性，更進一步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應人民羣眾的需求，按照上級部門的工作要求，順利完成20xx年慢病管理的工作任務，結合我院實際情況，制定20xx年的工作計劃，具體如下：
一、加強組織領導層層落實責任
20xx年我們繼續將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫院日常工作的考核內容中，按照秦都區疾控中心的工作要求，不斷完善慢性非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領導小組的領導下，成立村鄉一體的管理網絡系統，暢通衞生室與醫院之間慢性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的管理水平。
二、建立科學長效的宣教體制
慢病綜合防治不但針對慢病患者，更重要是對健康人羣、亞健康人羣、有家族史的高危人羣、具有不健康生活方式、行為的重點人羣。我們計劃在20xx年舉行集中宣傳4次，針對不同人羣設計、制定有針對性的健康教育計劃。目前高血壓、糖尿病作為重點防治病種。不同羣體宣教的內容有所不同，患者以定期知識講座、諮詢、義診為主要形式。對於有家族史的高危人羣、有不良生活方式和行為的`重點人羣的教育，強調早期發現，進行早期干預。對於健康人羣開展健康教育的內容以常識性、科普性為主，旨在讓健康人羣對慢病有概念，促進樹立健康觀念及自我保健意識。主要形式為定期健康講座、慢病健康諮詢。健康教育重視倡導和推行健康生活方式，以開展健康講座、健康諮詢、慢病早期篩查為主要形式。充分利用信息平台，在對居民普遍建立的健康檔案中，或者門診就診時，均可以篩選高危人羣和重點人羣，旨在早期發現患者，早期干預治療，減緩出現併發症時間，較少患者醫療支付的負擔。
三、認真做好隨訪工作，加大科學干預效果
按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少於4此，病情嚴重者要加大隨訪力度和隨訪的次數，危重症者要及時的進行轉診，在隨訪時對患者及家屬做好健康教育工作，指導日常護理和用藥、適宜鍛鍊的開展，要求對每次隨訪做好記錄，制定患者健康教育計劃。加強健康教育和健康促進，普及人羣慢病防治知識，提高慢病人羣的知曉率，控制及降低慢病的發病率、致殘率和死亡率。對轄區內慢性病的居民進行監測，提高人羣健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，為慢病人羣提供連續、綜合、方便可及的防治服務，指導慢病患者進行康復治療，預防、延緩慢病併發症。
四、分類管理提高管理效果
1、在隨訪管理時，根據慢病患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理。
①一級管理：管理對象：男性年齡
②二級管理：每年一次，化驗血脂、空腹血糖、血常規、尿常規、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。
③三級管理：每年至少1~2次，並視病情決定檢測頻度，化驗血脂、空腹血糖、血常規、尿常規、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。五、指導建立非藥物的科學生活方式
首先針對患者盒高危個體生活方式進行評價，確定其最主要的部位因素，內容：
①飲食情況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例。
②體力活動情況。③體重控制情況：BMI，腰圍及採取控制體重的方法。
④吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態度。
⑤精神因素：精神壓力及緊張性職業的狀況。
其次、建議：根據患者和高危個體行為危險因素，提出有針對性的建議，使患者和高危個體瞭解生活方式干預與藥物治療同等重要，其中包括：
①合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6g，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡。
②適量運動：根據患者和高危個體身體情況，選擇適宜的運動形式和運動量，循序漸進。
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心佈置的臨時性工作。
（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理
主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，並制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規範化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。
1。規範化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規範管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規範管理率為30%，控制率為25%每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診諮詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。
2。宣傳諮詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衞生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衞生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。
3。居民健康檔案的管理：中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平台，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。並且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。
4。繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規範管理慢病人數按要求完成。
（二）居家養老工作
1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，XX年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。
2、XX年繼續收集完善和更新老年人羣基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的'工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。
（三）家庭醫生式服務
根據家庭醫生式服務工作方案，每個團隊完成衞生局下達的簽約數量和指標，並納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫生式服務的宣傳。
（四）、高血壓自我管理工作
根據去年衞疾控統一部署，在xx年**創示範區，繼續完成高血壓自我管理工作。
隨着經濟的發展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，並且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防
是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關係到慢病的防治效果。為此我院創建慢病綜合防控示範區，並創建慢病綜合防控示範區創建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衞生考核目標，確保慢病綜合防控示範區創建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定瓦店衞生院院20xx年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示範區對應服務人羣的高血壓、糖尿病的病人及新發病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，
早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的併發症發生。
4、以我院為基礎，從羣體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座
及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的'防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度；對一般人羣、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
5、高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人羣採取羣體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相
關知識及危險因素的瞭解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人羣的健康促進：根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
（1）在我院及村衞生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。
（2）在我院慢病示範區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
（3）院內開展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
評估時按照慢病建檔動態管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規範治療情況，綜合評估。
為了落實市、縣防病工作會議精神，紮實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，聯繫我鎮實際情況，特制定本計劃：
（一）、任務目標
1。執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2。對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的'檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3。轄區內35歲以上户籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。
4。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
（二）具體措施
1、有專人負責社區各項慢病防治工作。
2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規範服藥率要達98%以上。並及時囑病人按時做必須的檢查和送痰複查，出現副反應及時處理或報告。
4、對户籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的週期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規範管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。
6、掌握轄區60歲以上老年人羣（常住人口）的基本情況並有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人羣督導訪視，並有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
隨着生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。根據慢性病防治相關文件的要求及國家基本公共衞生服務規範要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。
一、工作目標
1、大力培訓村醫對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫對現有糖尿病、高血壓病患者及時進行每年至少4次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報衞生院，及時錄入。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。
3、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。
4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規範管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病併發症的`發生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
5、高危人羣防治知識知曉率達80%
6、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價。
7、根據衞生局年初下達的慢病篩查、管理目標數積極的開展慢病工作。
二、糖尿病、高血壓病的管理
1、利用建立農村居民健康檔案、健康體檢、衞生院及各村衞生站的診療、免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發現糖尿病、高血壓病患者。
2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人羣做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，並將所有信息錄入衞生服務管理系統進行規範化電子檔案管理。
3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，並進行必要的體格和實驗室檢查，根據《國家基本公共衞生服務規範》20xx版的服務要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。
(1)測量血壓、空腹血糖並評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續性心動過速，心率超過100次/分鐘,體温超過39攝氏度或有其他的突發異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者在2周內主動隨訪轉診情況。
(2)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。
(3)測量體重、計算體質指數BMI檢查足背動脈搏動。
(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
(5)瞭解患者服藥情況。
三、分類干預
1、對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值<7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg，65歲以上血壓《150/90mmhg無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者,預約進行下一次隨訪。
2、對第一次出現空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內隨訪。
3、對連續兩次出現空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者建議其轉診到上級醫院2周內主動隨訪轉診情況。
4、對所有的患者進行鍼對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
四、健康體檢
1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
2、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢。體檢率達95%。
五、糖尿病、高血壓病高危人羣的健康指導和干預
1、糖尿病、高血壓病高危人羣的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現糖尿病高危人羣。
2、糖尿病、高血壓病高危人羣健康指導和干預對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對糖尿病、高血壓病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
六、一般人羣的健康促進
根據轄區人羣的健康需求，在本鎮廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病、高血壓病的發生。
1、在鎮及各村設健康教育宣傳欄並有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。製作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日諮詢活動發放。
2、在公共衞生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費測血壓、血糖活動。
七.糖尿病、高血壓病患者中醫健康管理
按照社區有關糖尿病管理規範對患者進行健康管理，在糖尿病管理的基礎上聯合中醫保健治療，每年中醫健康管理不少於一次。
八、培訓
按照《國家基本公共衞生服務規範》20xx版服務要求對村醫生進行培訓，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質量。
九、評估
過程評估
糖尿病、高血壓病建檔動態管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，就診者的滿意度等。
效果評估
糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規範治療情況。
十、督導和考核
1、由衞生院公共衞生科組織督導和考核，每月進行一次對村醫的考核，考核意見及時反饋到被檢村衞生站，以便及時改進工作。
2、考核指標
1、轄區內糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率
2、轄區內糖尿病、高血壓病患者隨訪人數和規範管理率
3、參加培訓及培訓合格率
4、轄區內糖尿病、高血壓病防治知識知曉率
5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率
6、糖尿病、高血壓病控制率
7.各種活動的記錄和歸檔情況
(一)、任務目標
1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3.轄區內35歲以上户籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
(二)具體措施
1、有專人負責社區各項慢病防治工作。
2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規範服藥率要達98%以上。並及時囑病人按時做必須的檢查和送痰複查，出現副反應及時處理或報告。
4、對户籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的週期性體檢(一年一次或二年一次)。
5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%)，規範管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。
6、掌握轄區60歲以上老年人羣(常住人口)的基本情況並有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人羣督導訪視，並有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
對檢出的'高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回社區衞生服務中心(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回
社區衞生服務中心(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
(三)、高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。
2、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預
對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
(四)、社區一般人羣的健康促進
根據社區人羣的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人羣。
2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區開展免費測血壓、血糖活動。
（五）、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衞生服務中心(站)的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
（六）、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
（七）、督導和考核
(一)、由區衞生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
(二)、各社區衞生服務中心(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
(三)、考核指標
1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;
2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規範管理率;
3、社區醫務人員的培訓及培訓合格率;
4、社區人羣高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;
6、高血壓、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和實施情況;
8、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心佈置的臨時性工作。
(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：
主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，並制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規範化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。
1.規範化管理工作：
根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規範管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規範管理率為30%，控制率為25%，每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診諮詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。
2.宣傳諮詢講座和培訓工作：
⑴在4月7日世界衞生日
⑵9月1日健康生活方式日
⑶9月20日愛牙日，
⑷10月8日高血壓日
⑸10月10日精神衞生日
(6)10月29日腦卒中日宣傳，
(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。
3.居民健康檔案的管理：
中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平台，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。並且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。
4.繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規範管理慢病人數按要求完成。
(二)居家養老工作：
1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，20xx年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的.檢查。
2、20xx年繼續收集完善和更新老年人羣基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。
(三)家庭醫生式服務
根據家庭醫生式服務工作方案，每個團隊完成衞生局下達的簽約數量和指標，並納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫生式服務的宣傳。
(四)、高血壓自我管理工作
根據去年衞疾控統一部署，在20xx年XX創示範區，繼續完成高血壓自我管理工作。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以我院為核心，村衞生室為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衞生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對基層一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的`檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衞生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衞生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衞生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
為進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業網絡，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務質量，逐步拓展慢性病防治工作，根據《全國慢性病預防控制工作規範（試行）》（衞疾控發〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。
一、工作目標
完善“政府主導、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專業防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質量。
二、主要指標
1、按現住址、審核日期統計，全人羣報告粗死亡率達650/10萬以上。多死因填寫完整率不低於60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內。
2、高血壓和糖尿病患者規範管理率達到90%，管理人羣血壓、血糖控制率達到60%；重精檢出率達4.5‰，檢出患者規範管理率達85%。
3、創建健康社區等示範點不低於4個。培訓健康指導員不低於200人。開展無煙醫院、無煙校園、無煙單位等無煙環境創建不少於3家。慢性病防控與營養工作進展季度報表按時完成率達100%。
4、慢性病防控核心信息人羣知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內。
6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重複率2%以下；病理組織學診斷所佔比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發病數之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區)疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業人員佔疾病預防控制機構專業人員的比例達5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設，完善防控網絡
各縣(區)繼續加快推進慢性病防控體系建設，加強政策倡導和領導層開發，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區慢性病防控工作任務的落實。
(二)加強培訓指導，提高死因監測質量
各縣(區)要加強與公安、民政部門的數據交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業培訓，提高死因直報單位專業人員專業技能，確保20xx年全市死因監測工作質量再上一個台階。各縣(區)報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監測工作規範》要求，如期完成死因監測季度、年報分析。市中區、資中縣作為全國死因監測點，務必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。
（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動
各縣（區）要以示範創建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統的管理，及時報送、審核轄區內活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。
（四）完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉（社區）-村三級腫瘤登記報告網絡，對轄區內腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的.縣（區）務必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續加強對慢性病相關知識的宣傳，充分發揮網絡、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。
（六）加強技術培訓，提升隊伍能力
各縣區要進一步加強自身能力建設，強化業務培訓，不斷提升專業人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務等內容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術培訓班。
(七)加強督導與考核，提升慢病防控質量。
要將慢性病防控工作與基本公共衞生服務工作有機結合，充分發揮基本公共衞生服務項目考核力度，各縣區可結合本地實際，考慮將死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衞生服務服務考核內容。市本級將以季度為週期，定期對慢性病防治工作進行總結，對工作滯後、工作質量差的縣（區）進行通報。慢性病防控工作執行季度督導制。
為了落實紫陽縣疾病控制預防中心工作會議精神，紮實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，結合我鎮實際情況，特制定本工作計劃：本頁地址：
（一）、任務目標
1.執行35歲以上全鎮轄區居民患者首診免費測血壓制度；提高高血壓病的檢出率，我院及各村衞生室在門診日誌上登記血壓值，每月執行月報表制度。
2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範、真實、完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3.轄區內高血壓發現登記率應達85%，並且執行高血壓、糖尿病規範化管理、隨訪、體檢工作。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
（二）具體措施
1、有專人負責社區各項慢病防治工作。
2、發現可疑高血壓、糖尿病病人立即建立高危人羣監測檔案，及時行的進行隨訪。確診後納入高血壓、糖尿病管理。
3、加強宣傳，告知服務內容，使更多患者和居民主動接受服務。
4、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規範管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的`評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。
5、掌握轄區65歲以上老年人羣（常住人口）的基本情況並有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
6、按要求對重點人羣督導訪視，並有記錄。
7、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。
8、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
20xx年是我中心公共衞生服務規範化管理再上新台階的開頭年，任重道遠,慢性病防治工作重心在社區，社區預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據慢性病管理規範要求，結合本鎮的實際情況,制訂全年慢性病防治計劃如下：
一、廣泛宣傳慢性病防治知識，利用各服務站宣傳欄及街頭宣傳方式，使社區羣眾掌握慢性病的預防知識及治療意識。
（一）、任務目標
1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；測血壓率100%，每年至少測二次血壓和一次血糖，
2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達90%以上，有效隨訪率達80%。
3.轄區內户籍居民高血壓發現登記率應達7%，糖尿病發現登記率應達2%以上。
4.對納入管理的高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。
5.高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
6.加大社區醫務人員的慢病防治知識培訓。
7.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳，普及社區居民的高血壓糖尿病防治知識，提高管理人羣血壓血糖控制率，使控制率≥50%，減少併發症的發生，提高生活質量。
8.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規範化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統。
9.落實基本公共衞生服務規範，建立慢病基礎信息管理系統，認真做好基本公共衞生慢病月報工作。
二、組織開展慢性病普查，對已經符合慢性病高危條件的人羣進行登記隨訪，建議高危人羣每半年內量血壓和測血糖一次。
三、建立慢病報告制度。
1、凡經門診、住院體檢或健康檔案普查中發現的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤（簡稱五病），經臨牀、病理、心電圖、X線或其它檢查，首次確診新發病例均由首診醫生作好登記並填寫好“五”病報告本交防保所。在門診、住院、普查中發現的慢“五病”病人做到及時治療，並預約進行復診。
2、防保所有專人負責本地區“五病”的'上報工作，具體負責報卡的收集、核對、登記、統計、上報工作，每月1日前上報的卡片、月報等。
3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平台，進行系統化管理。
四、督導和考核
1.各服務站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率
2.各服務站高血壓糖尿病規範管理率
3各服務站高血壓糖尿病控制率
4.社區醫務人員對慢性病管理規範和相關知識掌握程度
5.社區人羣高血壓糖尿病防治知識知曉率
6.慢病工作制度和實施情況
7.各種活動的記錄和歸檔情況。
隨着經濟的發展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率致死率高，嚴重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的.中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關係到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點管理項目，根據上級要求，特制定今年的慢病管理工作計劃。
一．工作目標
1.建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病患者進行摸底登記建檔工作，
制度慢病管理工作制度，由副院長分管此項工作責任落實到人，配備專職人員具體執行。
2.加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮成立一個“兩病”自我管理小組，
鄉醫為指導醫生，經過培訓學習進行自我管理、提高防治效果及生活質量，每年進行4次面對面隨訪、指導。
3.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及居民
高血壓糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標工作
1.建立居民健康檔案，建檔率要達到95%。
2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人羣的管理登記，應有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。
三、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衞生室醫生進行培訓，提高對高血壓糖尿病的管理質量。四、過程評估、效果評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況、隨訪管理、雙向轉診執行情況、35歲以上患者首診測血壓開展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識知曉率，相關危險行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規範治療情況等進行評估。五、督導考核
1.我院對村衞生室督導考核，及時反饋考核意義及時改進工作。
2.各村衞生室要制定工作制度、工作流程質量控制等規章制度加強自我檢查。
隋着經濟的發展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，並且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關係到慢病的防治效果。為此我院創建慢病綜合防控示範區，並創建慢病綜合防控示範區創建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衞生考核目標，確保慢病綜合防控示範區創建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定大足區婦幼保健院XX年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示範區對應服務人羣的高血壓、糖尿病的病人及新發病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病
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的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的併發症發生。
4、以我院為基礎，從羣體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度；對一般人羣、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室
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血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
5、高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人羣的.界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人羣採取羣體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人羣的健康促進：根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
（1）在我院及村衞生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。
（2）在我院慢病示範區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
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（3）院內開展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
評估時按照慢病建檔動態管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規範治療情況，綜合評估。
慢性非傳染性疾病是一組發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民羣眾身體健康的疾病。區創建慢病綜合防控示範區工作是今年工作的重中之重，也是國家衞生城市必備的條件之一。為了落實區創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作會議精神，紮實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結合我院實際情況，特制定本計劃：
一、嚴格執行35歲以上社區居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫師需對區35歲以上的首診病人進行血壓測量，並將血壓值記錄在門診病歷的“備註欄”內，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責對門診各診室血壓監測情況及門診病歷、門診日誌登記情況進行日常督導，發現問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。
二、設立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫院門診大廳設立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質指數模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診羣眾進行健康自測，並專人負責對自測結果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及後勤保障部負責。健康小屋設施的配備、檢測結果登記及日常管理由門診部負責。
三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區內的初診病人，如確診為：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血）
2、惡性腫瘤病例。由首診醫生負責填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發生、流行、控制、預後和預防控制效果、衞生決策、科學研究提供數據支持。
四、加強死亡報卡的`管理
要求臨牀醫生對發生我院院內的所有死亡病人均填寫死亡報卡，並在死亡一週內上報預防保健科進行網絡直報。死亡報告率要求100%。
五、加強就診患者的宣教
切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫患之間、社區和羣眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。
為了落實鎮鄉兩級公衞辦工作會議精神，紮實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。聯繫我村實際情況，特制定本計劃：
（一）、任務目標
1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測四次血壓和血糖。
2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達90%以上，有效隨訪率達85%。
3.轄區內35歲以上户籍居民高血壓發現登記率應達100%，糖尿病發現登記率應達100%以上。
4.高血壓、糖尿病的上報資料準確、完整、及時。
（二）具體措施
1、設專人負責社區各項慢病防治工作。
2、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測四次血壓和血糖，做好居民的週期性體檢（一年一次）。
3、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達100%，糖尿病達100%），規範管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。
4、掌握轄區65歲以上老年人羣（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。
5、按要求對重點人羣督導訪視，並有記錄。
6、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。
7、按照各類慢病防治的`需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
20xx年1月1日
學問齋